Алергічний риніт

Що ви знаєте про алергічний риніт? Чи завжди радите своїм пацієнтам/знайомим/друзям/коллегам приймати судинозвужуючі засоби при будь-яких виділеннях з носа? Як вважаєте, чи для всіх фраза про цвітіння, наприклад, сакури буде асоціюватись із чимось приємним? Якщо так, саме час розповісти вам про алергічний риніт!

Раніше алергічний риніт вважався розладом, локалізованим на носі та носових шляхах, але поточні дані свідчать про те, що він може представляти собою компонент системного захворювання дихальних шляхів, що охоплює весь дихальний тракт.  Існує ряд фізіологічних, функціональних та імунологічних зв’язків між верхніми (ніс, порожнина носа, придаткових пазух носа, євстахієвої труби, глотки та гортані) та нижніми (трахея, бронхіальні труби, бронхіоли та легені) дихальними шляхами.  Дослідження показали, що провокація алергенами верхніх дихальних шляхів не тільки призводить до локальної запальної реакції, але може також призвести до розвитку запалення у нижніх дихальних шляхах, і це підтверджується тим, що риніт та бронхіальна астма часто співіснують і представляють собою поєднане запальне захворювання дихальних шляхів. Це необхідно враховувати для забезпечення оптимальної оцінки та ведення пацієнтів з алергічним ринітом.

Клінічні прояви

Клінічні симптоми АР універсальні та зумовлені комплексом дії тих чи інших медіаторів. У виникненні основних симптомів — порушення носового дихання (гостра чи хронічна закладеність носа), виділення з носа (ринорея), свербіж у носі чи в очах, чхання — провідну роль відіграють гістамін, простагландини, лейкотрієни, але баланс цих медіаторів запалення при зазначених захворюваннях різний.

Сучасні класифікації AР враховують такі критерії:

  • симптоми, що викликають алерген (етіологічна класифікація; найдавніша і досі корисна в клінічних умовах, популярна, особливо в США);
  • тривалість симптомів (клінічна класифікація, що легко реалізується на практиці);
  • тяжкість клінічних симптомів, про які повідомляє пацієнт, включаючи якість життя, пов’язану з АР (клінічна класифікація проста у здійсненні в клінічній практиці та легко зрозуміла для пацієнтів);
  • патофізіологію захворювання (патофізіологічна класифікація з поки що обмеженим використанням у клінічній практиці).

Згідно з першим критерієм, частково включаючи етіологію захворювання, АР поділяється на сезонний, цілорічний та епізодичний. Сезонний алергічний риніт розвивається лише в конкретні періоди року (відповідно до цвітіння рослин, що запилюються вітром, або спороношення цвілі).  Цілорічний алергічний риніт виникає, коли алергени знаходяться в середовищі пацієнта, в концентраціях, достатніх для того, щоб викликати симптоми захворювання цілий рік.  Тригери включають пилових кліщів, хутро домашніх тварин, тарганів та цвіль у Центральній Європі або пилок рослин, що запилюються вітром у тропічній зоні.  Епізодичний алергічний риніт викликається впливом специфічного повітряного алергену спорадично і короткочасно.

 Виходячи з другого критерію, тобто тривалості, AP поділяється на інтермітуючий і персистуючий.  Інтермітуючий АР характеризується тривалістю симптомів менше 4 днів на тиждень або менше місяця на рік, а персистуючий – наявністю симптомів ≥ 4 дні на тиждень і ≥ 1 місяць на рік.

Відповідно до третього критерію, АР поділяється на легкий i середньотяжкий/тяжкий (оригінальна класифікація АРІА), залежно від впливу захворювання на такі складові якості життя:  щоденна активність та спорт, відвідування школи / роботи, сон та необхідність прийому препаратів.

 При легкому АР не впливає на перелічені вище аспекти якості життя.  При помірному / тяжкому АР несприятливий вплив зазнають один або декілька вищевказаних пунктів.  Зважаючи на високу неоднорідність, яку спостерігають у групі пацієнтів із цією формою захворювання, запропонована більш детальна класифікація, що складається з трьох рівнів тяжкості АР: легкого, середнього та важкого ступеня.  На відміну від oARIA, переглянуту систему називають модифікованою класифікацією ARIA (mARIA).  Легка форма визначається так само.  При помірній формі АР впливає на один, два або три вищезазначених елементів оцінки тяжкості АР, а у важкій формі вплив захворювання спостерігається на всі чотири.

 Виходячи з четвертого критерію, перерахованого вище, тобто патофізіології, АР поділяється на IgE-опосередковані та не-IgE-опосередковані типи.  Перший зустрічається набагато частіше (> 90% випадків), а останній, ймовірно, включає IgG, Т-лімфоцити та / або еозинофіли.  Мураро та ін.  нещодавно запропонували нову класифікацію опосередкованих IgE ендотипів AR, однак його впровадження у щоденну практику ще знаходиться на ранніх стадіях (пацієнти потребують детальної імунологічної оцінки), як і можливі зміни в терапії, що виникають в результаті класифікації.

 Як інтермітуючий, так і персистуючий АР може мати клінічний перебіг різної тяжкості, а форми його можуть переходити одна в одну (ефект еволюції захворювання та / або терапії). Деякі пацієнти страждають від так званого змішаного риніту, при якому АР співіснує з неалергічним ринітом (44–87% хворих на АР).

Як же правильно діагностувати АР?

Алергічний риніт часто залишається непоміченим в умовах первинної медичної допомоги.  Пацієнти, які страждають на нього, не завжди в змозі визнати вплив розладу на якість життя та функціонування, а тому не часто звертаються до лікаря.  Крім того, медикам не вдається регулярно опитувати пацієнтів про АР під час звичайних відвідувань.  Тому додаткове обстеження на наявність риніту є важливим, особливо у хворих на бронхіальну астму, оскільки дослідження показали, що риніт присутній у 95% пацієнтів з астмою.

 Ретельний анамнез та фізикальне обстеження є основою встановлення діагнозу. Алергологічне дослідження також важливе для підтвердження того, що саме алергія викликає риніт. Шкірний прик-тест вважається основним методом виявлення специфічних алергічних збудників риніту.  Він передбачає нанесення краплі комерційного екстракту конкретного алергену на шкіру передпліччя або спини, потім укол шкіри через краплю для введення екстракту в епідерміс.  Протягом 15–20 хв, якщо тест позитивний, з’явиться реакція (збліднення, оточене зоною почервоніння).  Тестування, як правило, проводиться з використанням алергенів, що стосуються середовища пацієнта (наприклад, пилку, лупи тварин, цвілі та кліщів домашнього пилу).

Можливе також використання специфічних для алергенів тестів на IgE. Ці тести in vitro можуть бути виконані, якщо наявна екзема, або якщо пацієнт не може припинити антигістамінну терапію для тестування.  Однак шкірні тести зазвичай вважаються більш чутливими та економічно ефективними, і мають додаткову перевагу в наданні лікарям та пацієнтам негайних результатів.

З діагностикою розібрались, а як щодо лікування?

Протягом багатьох років алгоритм лікування хворих на АР поєднує чотири основні підходи, які часто потребують одночасного застосування:

  • освіта пацієнтів;
  • уникнення алергенів та подразників;
  • фармакотерапія;
  • алергенспецифічна імунотерапія.

 Фармакотерапія сезонного алергічного риніту базується на різних категоріях препаратів, застосовуваних або в монотерапії, або у деяких пацієнтів у комбінованих схемах. До найважливіших категорій препаратів належать:

  • Глюкокортикоїди (ГК): інтраназально – GCin, перорально – Gcpo;
  • Антагоністи Н1 рецепторів (H1-антигістамінні засоби другого покоління – AH) (перорально – AHpo, інтраназально – AHin);
  • Антилейкотрієни (ALTR) (у дітей переважно монтелукаст);
  • Іпратропію бромід (інтраназально);
  • α-симпатоміметики (інтраназально, перорально);
  • Сольові розчини (інтраназально);
  • Анти-IgE антитіла (підшкірно);
  • Кромони (інтраназально).

Вибір фармакологічних варіантів, що підходять для конкретного пацієнта, найбільшою мірою залежить від форми та клінічної тяжкості АР, віку пацієнта, доступності лікарських засобів на ринку, ціни та прийняття пацієнта та задоволеності певним способом терапії.  Якщо хвороба загострюється, лікування можна посилити, як правило, додаючи інший медикамент (крок нагору).  І навпаки, якщо спостерігається поліпшення контролю симптомів, терапію знижують, як правило, шляхом відміни 1 або 2 препаратів (крок книз).

Поточний терапевтичний алгоритм  AР,запропонований в інструкціях MACVIA-ARIA для раніше нелікованих пацієнтів віком до 12 років, рекомендує один із наступних варіантів: антигістамінні (перорально або інгаляційно), інтраназальні глюкокортикоїди, антилейкотрієнові засоби (монтелукаст) та комбінацію інтраназальних ГК з азеластином.

 Пацієнтам, у яких симптоми АР менше виражені, рекомендують вибрати один препарат із перелічених вище.  Рекомендоване лікування пацієнтам із більш вираженими симптомами:

  • у пацієнтів із симптомами, що вказують на інтермітуючий АР, лікування таке ж;
  • пацієнтам із симптомами, що вказують на персистуючий АР, рекомендованою терапією є інтраназальні ГК або їхня комбінація з азеластином.

Подальша терапія залежить від реакції пацієнта на початкове лікування.

Комбінований інтраназальний флутиказон пропіонат (FP) та азеластин (AZL) в одному інтраназальному пристрої є більш клінічно ефективним, ніж монотерапія, і він показаний для пацієнтів, коли монотерапія або інгаляційних антигістамінних або ГК не є достатньо.

Глюкокортикоїди є більш ефективними, ніж антигістамінні, для контролю всіх симптомів алергічного риніту. Внутрішньоочні антигістамінні або кромони ефективні для лікування очних симптомів, викликаних алергічним кон’юнктивітом. Інгаляційні антигістамінні та ГК аналогічно ефективні для лікування очних симптомів.  Однак комбінація флутиказону пропіонату і азеластину є більш ефективною, ніж лише флутиказон

Інгаляційні ГК є клінічно ефективними після декількох днів лікування, тоді як інгаляційні антигістамінні або комбіновані інтраназальні азеластин+флутиказон дають набагато більш швидкий клінічний ефект. Серед антигістамінних не слід обирати препарати першого покоління.

Джерела

Догори