Оперізуючий герпес стаття

Оперізуючий герпес

Оперізуючий герпес (herpes zoster) – захворювання, викликане реактивацією в нервових гангліях вірусу вітряної віспи в осіб, які вже перехворіли на неї. За приблизними оцінками, лише в США щорічно реєструється 1 мільйон випадків, причому індивідуальний ризик для життя становить близько 30%. У пацієнтів зі станами, що знижують клітиноопосередкований імунітет, у 20-100 разів частіше розвивається оперізуючий герпес. 

Herpes zoster може асоціюватися з гострим болем; постгерпетичною невралгією; та візуальними, неврологічними або вісцеральним ускладненнями.

Захворюваність на оперізуючий герпес різко зростає прямо пропорційно віку, приблизно вдвічі збільшуючись у кожному десятилітті після 50 років. Оперізуючий герпес нечасто зустрічається у осіб до 15 років. 

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Вважається, що нормальне вікове зниження клітинно-опосередкованого імунітету пояснює підвищену частоту захворювань через реактивацію вірусу вітряної віспи. Пацієнти із захворюваннями, які впливають на клітиноопосередкований імунітет, такі як інфекція вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та деякі злоякісні пухлини, також зазнають підвищеного ризику. Хронічне вживання кортикостероїдів, хіміотерапія та променева терапія можуть збільшити ризик розвитку оперізуючого герпесу. 

Частота оперізуючого герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів до 15 разів вища, ніж у неінфікованих осіб; у 25 відсотків пацієнтів з лімфомою Ходжкіна розвивається оперізуючий герпес. Виникнення оперізуючого герпесу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, як видається, не збільшує ризик синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) і менш залежить від кількості CD4, ніж інші опортуністичні інфекції.  

Раса може вплинути на сприйнятливість до оперізуючого герпесу. У темношкірого населення на 25% частіше розвивається такий стан. Хоча оперізуючий герпес не є настільки заразним, як первинна інфекція вітряної віспи, люди з реактивованою інфекцією можуть передавати вірус вітряної віспи неімунним контактним особам. Зазначено, що рівень передачі становить приблизно 15 %. 

 Патофізіологія

Вірус вітряної віспи – дуже контагіозний ДНК-вірус. Вітряна віспа – це первинна інфекція, викликана даним вірусом у неімунної або не повністю імунної людини. Під час первинної інфекції вірус потрапляє в сенсорні дорсальні кореневі ганглії. Яким чином вірус потрапляє в сенсорні дорсальні корінцеві ганглії та чи знаходиться він у нейронах або підтримуючих клітинах, до кінця не зрозуміло. Геном вірусу вітряної віспи був виявлений у трійчастих гангліях майже всіх серопозитивних пацієнтів.

Вірус залишається латентним протягом десятиліть через специфічний клітинний імунітет, що виник під час первинної інфекції, а також завдяки ендогенному та екзогенному підвищенню активності імунної системи періодично протягом усього життя. Реактивація вірусу відбувається після зниження специфічного до вірусу клітинного імунітету. Реактивований вірус рухається по сенсорному нерву і є причиною дерматомального розподілу болю та уражень шкіри. 

Патофізіологія постгерпетичної невралгії залишається незрозумілою. Однак патологічні дослідження продемонстрували пошкодження сенсорних нервів, сенсорних гангліїв дорсальних корінців та дорсальних рогів спинного мозку у пацієнтів із цим станом.

Оперізуючий герпес стаття інфографіка

Клінічні прояви

Оперізуючий герпес, як правило, має продромальний період, що характеризується гіперестезією, парестезією або пекучими дизестезіями чи свербежем вздовж ураженого дерматому. Як правило, продромальний період триває один-два дні, але може передувати появі шкірних уражень до трьох тижнів. 

Під час продромального періоду можливі діагностичні помилки: стани, з якими проводять диференційну діагностику, включають стенокардію, плеврит, грижа pulposus nucleus або різні шлунково-кишкові або гінекологічні розлади. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися продромальні симптоми без розвитку характерних висипань. Ця ситуація, відома як “zoster sine herpete” («зостер без герпетичного висипу»), може ще більше ускладнити постановку діагнозу. 

Продромальна фаза супроводжується розвитком характерних уражень шкіри. Ураження шкіри починаються як макулопапульозний висип, який слідує за дерматомальним розподілом. Макулопапульозний висип еволюціонує у везикули з еритематозною основою. Везикули, як правило, болючі, і їх розвиток часто пов’язаний із виникненням тривоги та грипоподібних симптомів.

Біль – найпоширеніша скарга, з якою хворі на оперізуючий герпес звертаються за медичною допомогою. Біль може бути описаний як «пекучий» або «колючий» і, як правило, його складно вгамувати навіть після прийому ненаркотичних анальгетиків. Дійсно, пацієнти можуть страждати безсонням через біль. Хоча може бути задіяний будь-який вертебральний дерматом, найчастіше страждають Т5 і Т6. Найчастіше задіяним дерматомом черепних нервів є дерматом очної гілки трійчастого нерва. Двадцять і більше уражень поза ураженим дерматомом відображають генералізовану віремію. З цих пацієнтів приблизно кожен сьомий із вірусемією може загинути. 

Вміст везикул з часом стає геморагічним або каламутним і утворюється корочка протягом 7-10 днів. Оскільки корочки відпадають, у пацієнтів зазвичай залишаються рубцеві та пігментні зміни. 

Очні ускладнення виникають приблизно у половини пацієнтів із залученням очної гілки трійчастого нерва. Ці ускладнення включають слизово-гнійний кон’юнктивіт, епісклерит, кератит та передній увеїт.   

Найпоширенішим хронічним ускладненням оперізуючого герпесу є постгерпетична невралгія. Біль, який зберігається довше одного-трьох місяців після усунення висипу, є ознакою постгерпетичної невралгії. У хворих, як правило, відзначається постійний пекучий, пронизливий біль, який може мати корінцевий характер. Пацієнти можуть також скаржитися на біль у відповідь на нешкідливі подразники (гіпералгезія й аллодинія). Навіть найменший тиск одягу, простирадл або вітру може викликати біль. 

Постгерпетична невралгія, як правило, є самообмеженою хворобою. Симптоми з часом стихають. Менше чверті пацієнтів все ще відчувають біль через шість місяців після оперізувального герпесу.

Оперізуючий герпес: Діагностика 

Діагноз «оперізуючий герпес» зазвичай є клінічним. Хоча оперізуючий герпес важко визначити під час продромального періоду, поява типової екзантеми полегшує процес.

 Зазвичай лабораторне обстеження не потрібне, але воно може бути розглянуто у пацієнтів із повторюваними ураженнями, схожими на простий герпес, або у пацієнтів із підозрою на zoster sine herpete, у яких вірус викликає біль без уражень. Обстеження також можна розглядати в нетипових випадках, таких як широко поширені ураження, які можуть виникати у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Лабораторне дослідження також корисно для диференціації оперізуючого герпесу від інших везикулярних дерматозів, таких як контактний та герпетиформний дерматити. 

ПЛР вмісту везикули або інші рідини в організмі є кращими через його високу чутливість та специфічність (95% та 100% відповідно) та швидке отримання результатів (як правило, вже через один день).

Інфографіка оперізуючий герпес лікування

Лікування гострого оперізуючого герпесу 

Дане захворювання лікують пероральними аналогами гуанозину: це ліки, націлені на varicella zoster virus (VZV), а точкою прикладання дії є вірусні кінази, що сприяє включенню у вірусну ДНК, тим самим порушуючи реплікацію. Ацикловір є менш дорогим, але має меншу біодоступність і його слід приймати п’ять разів на день. Валацикловір, проліки ацикловіру, приймають тричі на день, як і фамцикловір.

 Ацикловір – єдиний противірусний препарат, дозволений для лікування оперізуючого герпесу у дітей. Пацієнтів з важкими захворюваннями, особливо тих, хто страждає на імунокомпрометуючі стани, слід лікувати внутрішньовенно ацикловіром. Хоча лікування оперізуючого герпесу в ідеалі слід розпочинати протягом 72 годин після появи на шкірі висипу, лікування після перших 72 годин захворювання все ще є виправданим, якщо розвиваються нові ураження шкіри або є офтальмологічні або неврологічні ускладнення.

Ацикловір зменшує час, протягом якого виникають нові ураження, на 12 годин, а час до повного утворення корочок на два дні, одночасно зменшуючи вираженість болю. Валацикловір та фамцикловір мають подібні ефекти. 

Глюкокортикоїди можуть бути доповненням до противірусної терапії; вони зменшують гострий біль та сприяють ранньому загоєнню. Лікування гострого болю залежить від його тяжкості та впливу. Помірний біль можна контролювати за допомогою ацетамінофену або нестероїдних протизапальних засобів. Антиконвульсанти, трициклічні антидепресанти або нервові блокади можуть бути розглянуті для пацієнтів із субоптимальним контролем болю.

Постгерпетична невралгія 

Постгерпетична невралгія – це найпоширеніше ускладнення оперізуючого герпесу, що визначається як біль в ураженому дерматомі, який зберігається щонайменше 90 днів після висипу. Це ускладнення трапляється приблизно у 20% пацієнтів з оперізуючим герпесом, та 80% випадків виникають у пацієнтів 50 років і старше. Біль описується як печіння або відчуття удару електричним струмом і може бути пов’язаний з аллодинією або гіпералгезією. Постгерпетична невралгія спричинена пошкодженням нерва, спричиненим запальною реакцією через реплікацію вірусу в нерві.  

 До факторів ризику належать старший вік, виражений продромальний період або висип, залучення в процес очей, імуносупресія та хронічні захворювання, такі як цукровий діабет та системний червоний вовчак. Біль від постгерпетичної невралгії часто виснажує і впливає на фізичне функціонування, психологічне самопочуття та якість життя. Стратегії управління болем повинні бути зосереджені на контролі симптомів. Незважаючи на те, що у деяких пацієнтів симптоми повністю зникають через кілька років, інші хворі продовжують приймати ліки на невизначений час

Місцеве лікування 

Існують два препарати для місцевого застосування, схвалені для лікування постгерпетичної невралгії. Пластир з лідокаїном 5% має сприятливий профіль побічних ефектів і вважається терапією першої лінії, незважаючи на обмежені докази ефективності. Хоча один систематичний огляд продемонстрував покращення болю, Кохрейнівський огляд шести рандомізованих контрольованих досліджень дійшов висновку, що доказів, що підтверджують його застосування, бракує. 

Капсаїцин також є варіантом для полегшення болю. Однак 8% -ний пластир може подразнювати шкіру і, можливо, спричиняє біль при застосуванні. Кваліфікований клініцист повинен попередньо обробити місце застосування місцевим анестетиком перед наклеюванням пластиру. Крем з капсаїцином з нижчим вмістом діючої речовини (0,075%) також може використовуватись для лікування постгерпетичної невралгії, хоча доказів його ефективності недостатньо. 

Системне лікування

Протисудомні засоби габапентин та прегабалін схвалені для лікування постгерпетичної невралгії. Незважаючи на їх ефективність, час, необхідний для титрування цих засобів до ефективної дози (до 10 тижнів), та їх побічні ефекти (наприклад, сонливість) можуть обмежити їх використання. 

Трициклічні антидепресанти є також ефективними при лікуванні постгерпетичної невралгії. До 25% пацієнтів, які приймали трициклічні антидепресанти, припиняють лікування через такі побічні ефекти, як сплутаність свідомості, седація, затримка виведення сечі та кардіотоксичність. 

Опіоїди вважаються третьою лінією лікування постгерпетичної невралгії. Кохрейнівський огляд дійшов висновку, що користь опіоїдів від невропатичного болю невизначена через відсутність неупереджених доказів. Два систематичні огляди показали, що трамадол забезпечує значне полегшення болю у пацієнтів з постгерпетичною невралгією.

Перш ніж лікувати пацієнтів старшого віку або хворих із супутніми захворюваннями, слід врахувати потенційну шкоду системної терапії постгерпетичної невралгії. Ретельна оцінка, що включає огляд ліків та фізичний огляд, зосереджений на рівновазі, ході та ортостатичних життєвих показниках, допоможе мінімізувати несприятливі наслідки лікування та взаємодії між лікуваннями та іншими ліками. Американське геріатричне товариство виступає за введення ліків від стійкого болю в низьких дозах і повільне титрування.

Джерела

Підписатися
Сповістити про
0 Коментарі
Вбудовані Відгуки
Переглянути всі коментарі
Кошик
Догори