fbpx

Урок 3. Лабораторные тесты

Урок
Матеріали

Резюме

Урок 3 Diagnostic Rhinology School посвящен лабораторным тестам в ринологии. Диагностика всегда индивидуальна, поскольку зависит от предполагаемого диагноза, продолжительности и стадии болезни, а так же от самочувствия пациента. Все исследования можно поделить на основные, дополнительные и рекомендованые, то есть, решение о назначении которых предоставляется лечащему врачу.

Анализ крови
Анализы крови необходимы не всем больным ринологическими заболеваниями и часто носят рекомендационный характер. Однако есть ряд заболеваний и состояний. при которых анализ крови просто необходим.
Носовое кровотечение = анализ крови + сыровочный ферритин + оценка коагуляции.

Ринит
Неинфекционный неалергический ринит (исследование системных состояний описано в соответствующих клинических рекомендациях).
Идиопатический (вазомоторный) ринит (оценка состояния вегетативной нервной системы с помощью опросников, определения индекса Кердо).

Ринологические состояния, обусловленные гранулематозом и васкулитами
Гранулематоз с полиангиитом = клиническая картина + положительная серологическая аномалия + некротический васкулит + гранулематозное воспаление при биопсии.

Инфекционные заболевания
Диагностические тесты на ВИЧ, туберкулез, сифилис и гепатит у пациентов с высоким риском заражения инфекционными заболеваниями.

Чувствительность к аспирину
Оральный провокационный тест, его модификация (назальный провокационный тест) являются наиболее распространенным исследованием у пациентов с комбинацией ринит + бронхиальная астма + непереносимость НПЗП. Методика проведения даных исследований и интерпритация их результатов подробно описана в уроке. Зарубежные аналоги (FAST, FET) проводятся редко, поскольку могут вызывать бронхоспазм и должны проводится в условиях обеспечения реанимационной терапии.

Анализ крови

Обоснование

Анализы крови требуются для некоторых пациентов с ринологическими заболеваниями. Однако, прежде чем запрашивать тесты, следует спросить, могут ли они оказать существенную помощь в диагностике и ведении пациента. Если для пациента необходимо тестирование при недостаточных данных, когда низка вероятность предварительного обследование, при определенных состояниях, тогда могут возникать ложноположительные результаты создавая диагностическую путаницу больше, чем ясности при положительных результатах.

 

Цели

Предоставить дополнительную поддержку для «за» или « против » диагностики определенных ринологических состояний, а также контролировать степень тяжести заболевания, прогрессирование и / или реакцию на лечение, где это необходимо.

 

Носовое кровотечение

В исследование рецидивирующего или тяжелого носового кровотечения могут быть включены исследования общего анализа крови, сывороточного ферритина и коагуляции.

 

Ринит

Аллергический ринит

Диагностические тесты на аллергию должны быть приняты во внимание, когда клинические проявления указывают на высокий уровень подозрений на заболевание, опосредованное иммуноглобулином Е (IgE) (см. Раздел «Тесты на аллергию»). Важно подчеркнуть, что тестирование на аллергию демонстрирует сенсибилизацию к определенному аллергену, что не всегда подразумевает клинические проявления этой сенсибилизации (54,55). Несмотря на их относительно высокую стоимость по сравнению с кожными уколами (SPT), тесты, которые измеряют сывороточные уровни аллергенспецифического IgE, являются ценной альтернативой для пациентов с высоким риском анафилаксии, тяжелой экземы или других дерматологических заболеваний или при противопоказании прерывать прием антигистаминов (56).

 

Неинфекционный неаллергический ринит.

Исследование системных состояний, таких как беременность, патология щитовидной железы и аутоиммунные заболевания, следует рассматривать в соответствующих клинических условиях.

Ринологические состояния обусловленные гранулематозом и васкулитами.

При васкулитах с синоназальными проявлениями, как правило, но не всегда, участвуют несколько органов. Ринит, синусит, перфорация перегородки и носовое кровотечение являются наиболее распространенными носовыми признаками, связанными с этими заболеваниями (57).

Гранулематоз с полиангиитом (ГПД, ранее гранулематоз Вегенера)

Пациенты с гранулематозом с полиангиитом (ГПД), поражающим полость носа, обычно имеют постоянное кровотечение, образование корок и обструкцию, и могут развиться перфорация перегородки. Иногда проявления этого сосудистого состояния ограничиваются синоназальной полостью. ГПД тесно связан с цитоплазматическими антителами против нейтрофилов (ANCA), и чем более широко распространены и тяжелы его проявления, тем выше вероятность того, что ANCA в сыворотке будет положительным (58). Комбинация клинических признаков, положительной серологической аномалии, некротического васкулита и гранулематозного воспаления при биопсии устанавливает диагноз (59). Тем не менее, биопсия из полости носа часто не имеют достаточно признаков, характерных для этого состояния, чтобы подтвердить диагноз, и поэтому могут потребоваться биопсии из других вовлеченных органов. Важно подчеркнуть, что положительная серология ANCA не требуется для диагностики, если клинические и гистологические данные соответствуют ГПД. Чувствительность этого теста ниже для локализованного, чем для общего ГПД. Также могут иметь место ложноположительные результаты ANCA. Цитоплазматическим антигеном, на который направлены ANCAs, является протеиназа-3 (PR3), и обнаружение антител PR3 в сыворотке с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) используется в сочетании с иммунофлуоресцентным тестированием ANCA для повышения точности диагностики (60,61). 

 

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA, ранее синдром Чурга – Штрауса)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA) - это некротический васкулит малых и средних сосудов. Среди широкого спектра нелегочных симптомов, носовые и синоназальные признаки являются общими и являются частью диагностических критериев для EGPA (62). Это состояние обычно развивается у пациентов с астмой у взрослых, и синоназальным проявлением является CRS с эозинофильными полипами носа. Как и GPA, EGPA ассоциируется с положительной серологией ANCA. Наиболее распространенная картина иммунофлюоресценции - перинуклеарная (в отличие от цитоплазматической). Антигеном, на который антитела чаще всего направляются в EGPA, является миелопероксидаза (MPO), и сывороточные ELISA для MPO положительны примерно у 40% - 50% пациентов с этим заболеванием (63).

 

Саркоидоз

Саркоидоз - сложное заболевание с множественными клиническими проявлениями. Диагноз саркоидоз основан на клинических и рентгенологических данных, а также на гистологическом подтверждении неказеозных гранулем. Растворимые в сыворотке уровни интерлейкина-2 (sIL-2R), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и лизоцима стали полезными инструментами в диагностике саркоидоза и для оценки активности заболевания, в дополнение к фтородезоксиглюкозо-позитронной эмиссионной томографии (FDG-PET). Сывороточный АПФ является наиболее широко используемым лабораторным тестом для исследования саркоидоза (64). Повышенные уровни АПФ, sIL-2R и лизоцима в сыворотке обычно связаны с более агрессивным заболеванием и вовлечением нескольких органов (65).

 

Инфекционные условия

Диагностические тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез, сифилис и гепатит должны быть рассмотрены у пациентов с высоким риском заражения инфекционными заболеваниями.

 

Иммуноглобулиновая недостаточность

У пациентов с гипогаммаглобулинемией часто сочетается инфекции верхних и нижних дыхательных путей и воспаление. Гипогаммаглобулинемия может быть первичной, из которых наиболее частой причиной, которая может быть замечена ринологом, является распространенный вариабельный иммунодефицит. Обычно это начинается в зрелом возрасте и приводит к развитию у пациента синусита и легочных инфекций. Наиболее частой вторичной причиной является хронический лимфолейкоз. Диагноз ставится по определению низкого уровня сывороточного IgG. Они обычно связаны с низким уровнем других классов иммуноглобулинов. Иногда значимость незначительно сниженого уровня IgG не ясна, и поэтому проводят функциональные анализы, в которых измеряется ответная реакция после введения определенных вакцин. Для этой цели использовались пневмококковые вакцины, но интерпретация адекватного ответа предположением.

Иногда, когда уровень сывороточного IgG соответствует норме, но подозревается гуморальный иммунодефицит, запрашиваются подклассы сывороточного IgG. IgG имеет четыре варианта, каждый с небольшим отличием в своем действии. Клиническое значение дефицита подкласса неясно, и ринологам, как правило, рекомендуется лечить пациентов с гипогаммаглобулинемией в сочетании с клиническим иммунологом.

 

Другие ( разностороннии, смещанные ) анализы крови

Периостин

Периостин является как белком внеклеточного матрикса, так и матрицеллюлярным белком, который способен активировать клетки путем связывания молекул интегрина с клеточными рецепторами, способствуя ремоделированию тканей. Это может быть важным биомаркером для иммунитета типа 2 и обострений аллергического воспаления дыхательных путей. Повышенная экспрессия периостина коррелирует с ХРС с носовыми полипами (CRSwNP) и астмой Th2-типа (66–68). Уровни сывороточного периостина также, по-видимому, выше у пациентов с непереносимостью НПВП, чем у пациентов без него (67).

 

Чувствительность к аспирину

Оральный провокационный тест является наиболее распространенным исследованием, используемым для выявления реакций гиперчувствительности к аспирину. Тем не менее, для тех пациентов, которые имеют более высокий риск развития тяжелых реакций, тестирование активации базофилов с помощью проточной цитометрии (FAST) и функционально-эйкозаноидный тест (FET) могут быть полезными инструментами для выяснения диагноза, если они доступны (69,70). 

 

Рекомендации

Многие пациенты с назальными заболеваниями проходят клиническую оценку, включая эндоскопию и визуализацию, без необходимости анализа крови. Однако для некоторых случаях очень полезны лабораторные исследования.

Догори