НПЗЗ-індуковані гастропатії

Гастропатія – це ушкодження слизової оболонки шлунку із мінімальними запальними проявами, яке може мати найрізноманітнішу етіологію, зустрічається, наприклад, при гострому гастриті із гіперсекреторною функцією, вживанні агресивних хімічних сполук у їжу тощо, і може як самостійно ускладнюватись (наприклад, ерозуванням слизової, кровотечею, перфорацією стінки порожнистого органу), так і просто приносити дискомфорт і бути джерелом досить неприємних відчуттів у животах пацієнтів.

Існує велика кількість різноманітних варіантів гастропатій. Так, при портальній гіпертензії, наприклад, визначаються множинні чітко виражені ураження слизової оболонки шлунка. Ці ураження можуть виникати внаслідок ендоскопічної варіцеальної блокади, портальної гіпертензії в нижній частині живота або у пацієнтів із шлунковим цирозом. Цей різновид гастропатії ускладнюється шлунковими кровотечами (до 90% – при гострій гіпертензивній портальній гастропатії, близько 10% – при легкому ступеню гастропатії), які, при хронічному перебігу, можуть результувати залізодефіцитною анемією різного ступеня тяжкості.

Але особливу увагу, на нашу думку, слід приділити медикаментозно індукованій гастропатії, адже її причиною часто є як недостатній комплаєнс хворих, так і низький ступінь інформованості медичних працівників про побічні дії лікарських засобів.

Одними із найбільш «популярних» індукторів гастропатій є представники нестероїдних протизапальних засобів (далі НПЗЗ). Патогенез їх  є досить складним. Згідно з гіпотезою подвійного ушкодження, до травмування слизової призводять як безпосередньо таблетовані форми НПЗЗ, що за хімічною будовою є кислотами, так і пригнічення цими ліками синтезу захисних простагландинів. Останні необхідні для локального розширення судин шлунку та достатньої трофіки тканин, а також для стимуляції секреції захисного слизу та бікарбонатів і пригнічення виділення HCl.   Активні печінкові метаболіти НПЗЗ побічно сприяють розвитку гастропатії. Коли печінкові метаболіти з жовчю секретуються у дванадцятипалу кишку, вони спричиняють пошкодження слизової шлунку через  дуоденогастральний рефлюкс та тонкий кишечник шляхом антеградного проходження через ШКТ.

Які ж симптоми НПЗЗ-індукованої гастропатії? Основними ознаками є:
– диспепсія;
– діарея;
– біль в епігастральній ділянці, особливо натще;
– нудота;
– блювання;
– за умови безсимптомних кровотеч можливе приєднання проявів залізодефіцитної анемії (сидеропенічний синдром, виражена загальна слабкість, швидка втомлюваність тощо).

Оскільки вони не завжди співвідносяться із ступенем тяжкості ураження слизової, пацієнтам, особливо людям похилого віку, необхідно детально пояснювати про розсудливе застосування НПЗЗ для запобігання серйозних ускладнень.

У 2017 році Українською Гастроентерологічною Асоціацією були опубліковані рекомендації, присвячені НПЗЗ-індукованим гастропатіям. У них виділені групи осіб високого, помірного та низького ризику, які потребують особливо ретельного спостереження за станом.
 До груп високого ризику відносять:
• Ускладнена пептична виразка в анамнезі;
 • Наявність 2-х та більше факторів ризику.
Особи з групи помірного ризику:
• Вік > 65 років;
 • Неускладнена пептична виразка в анамнезі;
 • Тривале (> 7 днів) застосування високих доз НПЗЗ;
 • Одночасне застосування антикоагулянтів, кортикостероїдів, декількох нестероїдних протизапальних засобів, включаючи терапію НДА;
 • Супутні хронічні інвалідизуючі захворювання (наприклад, серцева, печінкова або ниркова недостатність, цукровий діабет).

Ведення пацієнтів та патогенетична терапія.Згідно з рекомендаціями, пацієнтам, що приймають будь-які НПЗП, включаючи ЦОГ-2-селективні препарати й безрецептурні форми традиційних НПЗП у невеликих дозах (включаючи НДА), додатково слід призначати гастропротекторні засоби, в першу чергу – ІПП, в залежності від ступеня гастроінтестинального та кардіоваскулярного ризику.

Пацієнтам з високим ризиком, які тривалий час (> 6 місяців) отримують неселективні або селективні НПЗП, рекомендована тривала (6 місяців і більше) гастропротекторна терапія ІПП. Серед пацієнтів, які мають виражений ризик розвитку НПЗП-гастропатії, рекомендовано проводити просвітницьку роботу щодо зміни способу життя, зваженого прийому НПЗП, за можливості – переходу до прийому селективних інгібіторів ЦОГ-2.

У H.pylori-інфікованих пацієнтів, що вперше планують тривале застосування НПЗП, рекомендовані своєчасне виявлення й ерадикаційна терапія H.pylori.

Ефективним  способом  зниження  ризику  НПЗП-гастропатії  є  використання  НПЗП  із  найменшими  побічними  ефектами  (ібупрофен,  диклофенак),  а  також  використання  препаратів,  що  володіють  більш  високою  
селективністю  у  відношенні  ЦОГ-2  (мелоксикам,  німесулід).
При  лікуванні  НПЗП-гастропатії,  виходячи  із  вище  сказаного,  патогенетично  обґрунтованим  є  застосування  3-х  груп  медикаментозних  препаратів:
1  група  –  синтетичні  аналоги  простагладина:  мізопростол,  сайтотек,  цитотек.
2  група  –  блокатори  Н2
-рецепторів  гістаміна:  фамотидин  (III  покоління).
3  група  –  інгібітори  протонної   помпи:   омепразол   (омез),   ланзопразол   (ланзап),   пантопразол   (контралок),  рабепразол  (парієт),  езомепразол  (нексіум).

Підготувала Анастасія Моісеєнко

References

  1. Свінціцький АС. НПЗП-гастропатії: сучасний стан проблеми. Кримський терапевтичний журнал. 2010;2(2):280-286. Available at: http://crimtj.ru/Journal.files/15-2010-2-v.2/280.pdf
  2. Drug-induced Gastrointestinal Disorders – Medscape – Jun 27, 2002. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/437034_6
  3. Анохіна ГА, Бондаренко ОО, Дорофєєв АЕ, et al. Рекомендації Української Гастроентерологічної Асоціації лікарям первинної та вторинної ланки охорони здоров’я з профілактики та лікування НПЗП-індукованих гастропатій. Київ: 2017. Available at: https://ukrgastro.com.ua/wp-content/uploads/2017/10/%D0%A0%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%A3%D0%93%D0%90.pdf
  4. Gastropathy 101 – Healthline. Available at: https://www.healthline.com/health/gastropathy
  5. Kalaitzakis E. Gastrointestinal dysfunction in liver cirrhosis. World Journal of Gastroenterology [Internet]. Baishideng Publishing Group Inc.; 2014;20(40):14686. Available from: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i40.14686
  6. Sundaram J. Portal Hypertensive Gastropathy Signs and Symptoms. News medical. Available at: https://www.news-medical.net/health/Portal-Hypertensive-Gastropathy-Signs-and-Symptoms.aspx
  7. Hauser SC, editor. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. Oxford University Press; 2014 Aug; Available from: https://doi.org/10.1093/med/9780199373338.001.0001

Догори