Покрокове ведення пацієнтів із немотивованою втратою маси тіла

Однією з неймовірно популярних тем для обговорення сьогодні є надання своєму тілу певної, «ідеальної» форми. Серйозно, усі соціальні мережі багаті на магічні рецепти дієт, від яких можна «втратити зайві кілограми за кілька тижнів», розписані програми тренувань тощо. Але в яких випадках необхідно бути напоготові і сприймати схуднення як тривожний сигнал організму про допомогу? Давайте думати разом!

Перш за все, слід розуміти, що немотивованим схуднення вважається, якщо це втрата більше ніж 5% маси тіла за 6 місяців (без докладання зусиль або зміни раціону/рухового режиму).
Напевне, багато з вас під час навчання чули фразу: «Справжній лікар може поставити діагноз по зовнішньому вигляду». Цікаво, але це один із випадків, коли первинна оцінка стану пацієнта дійсно може базуватись на зовнішності:

  • наявність заїд у кутиках рота, ламкого волосся, виснаженого вигляду, сухої шкіри може бути одним із проявів тяжкого вітамінодефіциту (а його причинами є також хвороба Уіппла, целіакія та ціла группа серйозних гастроентерологічних патологій, які супроводжуються мальабсорбцією та мальдигестією);
  • ледь помітний або виражений екзофтальм, надмірний блиск очей, збільшення розмірів щитовидної залози (особливо якщо пацієнт додає інформацію про погану переносимість тепла, надмірну пітливість, підвищений аппетит, відчуття пришвидшеного серцебиття) наштовхує на думку про хворобу Грейвса, тиреоїдит, надмірне вживання збагаченої йодом їжі, або, якщо замісна терапія тиреоїдними гормонами вже призначена, про її неадекватність або недостатній комплаєнс пацієнта;
  • зміни верхніх кінцівок, характерні для ревматоїдного артриту («ласти тюленя», наявність ревматоїдних вузликів, почервоніння ділянок між фалангових суглобів тощо), системної склеродермії (бідна міміка, феномен Рейно (візуально може не виявлятись, якщо пора року тепла і в кабінеті температура кімнатна або вище), склеродактилія), системного червоного вовчака («метелик» на обличчі, можливі ерозії слизових, алопеція, вогнищева атрофія шкіри тощо) або інших ревматологічних захворювань;
  • гіперпігментація шкіри із характерним для хвороби Аддісона бронзовим відтінком (у сукупності зі специфічною скаргою на постійне бажання їсти сіль і солону їжу);
  • раптове помітне схуднення, що супроводжується лімфаденопатією, нічною пітливістю, субфебрилітетом, шкірним свербежем, болем у м’язах, частими застудами є тривожними ознаками, характерними, наприклад, для ВІЛ-інфекції та лімфогранулематозу;
  • наявність на шкірі елементів геморагічного висипу, які також необхідно диференціювати (наприклад, характерна «шкура леопарда» або петехіальний висип на зап’ястку під годинником або в інших ділянках тертя при хворобі Верльгофа).

Після оцінки зовнішнього вигляду треба дуже ретельно зібрати скарги, щоб не пропустити таких специфічних важливих симптомів, як:

  • голодні, ранні або пізні болі, біль або неприємні відчуття в епігастрії досить характерні для пептичної виразки, а приєднання блювання частково чи повністю неперетравленою їжею, відчуття переповнення та раннього насичення, симптом «мокрої подушки» — для її ускладнення пілоричним стенозом (або, також, для ахалазії кардії);
  • хронічний кашель без зв’язку із переохолодженням, контактом із хворими (особливо з відходженням мокротиння із прожилками крові), субфебрилітет, нічна пітливість, слабкість і в’ялість є можливими ознаками туберкульозу;
  • важливо також розпитати пацієнта, чи добре і як саме він харчується, адже відсутність апетиту, апатичність, легка загальмованість, пригнічений настрій можуть свідчити про приховану клінічну депресію;
  • згадки про потяг до переїдання, викликане самовільно блювання, постійне невдоволення надмірною вагою (особливо якщо вона достатня або навіть у дефіциті) можуть вказувати на булімію, а добровільна відмова та утримання від їди, тривала відсутність апетиту — на анорексію. У даному випадку єдиною рекомендацією є консультація психотерапевта;
  • скарги на спазматичні болі в лівій ділянці живота або на всій його поверхні, домішки крові у стулі, розлади випорожнення за типом діареї або закрепу, відчуття неповного спорожнення кишечника, загальну слабкість є досить характерними для ЗЗК (неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона);
  • про дебют цукрового діабету може свідчити набір скарг зі спраги, підвищеного апетиту, збільшеного діурезу та, можливо, сухості шкіри і частих гнійничкових її уражень;
  • інформація про контакт із тваринами, вживання некип’яченої або проточної води, погано термічно обробленого м’яса або риби, купання у річках або інших водоймах зі стоячою водою, підвищена температура тіла (особливо якщо схожі симптоми виявляються у співмешканців) свідчать про наявність інфекційного захворювання;
  • не забувайте також отримати відомості про всі медикаменти, які приймав у минулому чи отримує зараз хворий.

Орієнтуючись на наведену інформацію, можна зробити попередній висновок, що ведення пацієнтів зі схудненням не є простою задачею. Але, увімкнувши на максимум уважність і логіку, можливо легко знайти вихід і швидко зорієнтуватись.

Але що ж робити далі з отриманою інформацією, як і куди спрямовувати хворого? Давайте думати разом.

Так, наприклад, пацієнтів із зовнішніми ознаками вітамінодефіциту спочатку необхідно ретельно розпитати стосовно особливостей їхнього харчування, уточнити, наскільки воно різноманітне та збагачене поживними речовинами. Якщо з анамнезу з’ясовано, що дійсно дефіцит є, можливо, перш ніж призначати лабораторне визначення вмісту вітамінів у крові, більш раціональним є провести профілактичну бесіду про важливість правильного харчування. Варто також скласти меню відповідно до того, яких саме продуктів не вистачає, і призначити візит хворому через 3-4 тижні для визначення ефективності пробної зміни раціону. У випадку ж, якщо даний спосіб не буде дієвим, рекомендовано провести детальне дообстеження, що включатиме визначення вмісту вітамінів, дефіцит яких підозрюється, у крові (при підозрі на В12-анемію ніколи не слід виключати можливість дифілоботріозу за відсутності інших можливих причин, таких як атрофічний гастрит, аліментарний дефіцит, резекція певного відділу шлунку тощо).

Хворим із ознаками гіпертиреозу рекомендовано призначити, крім загального аналізу крові, лабораторне визначення рівню вільних Т3, Т4, ТТГ. Якщо пальпаторно визначається ущільнення щитоподібної залози (яке є однією з ознак аутоімунного тиреоїдиту, наприклад), можливе також визначення антитіл АТ-рТТГ та антитіл до тиреопероксидази. При виявленні підвищення рівня гормонів або наявності антитіл (ознака хвороби Грейвса) рекомендовано спрямувати пацієнта до ендокринолога для уточнення причин і призначення адекватного лікування.

Пацієнти із ознакою, притаманною гематологічній або онкопатології (лімфаденопатія, ознаки інтоксикації тощо) спершу мають здати загальний розгорнутий аналіз крові для приблизного визначення причини (наявність значної кількості бластів, наприклад, свідчить про гострий лейкоз, базофільно-еозифільної асоціації та проміжних форм лейкоцитів мієлоїдного ряду — про хронічний мієлолейкоз, тільця Боткіна-Гумпрехта — ознака хронічного лімфолейкозу тощо). Але, якщо виявлені відхилення є неспецифічними (немотивована лімфопенія, підвищення ШОЕ, анемія невідомого ґенезу тощо), але визначаються у сукупності з ознаками, характерними для пухлинного процесу (симптоми компресії органів грудної або черевної клітки, наявність пальпованого утворення тощо), пацієнт має бути скерований в онкодиспансер.

Хворі із типовими для ревматологічних патологій змінами у зовнішньому вигляді мають здати загальний аналіз крові (для виявлення підвищення ШОЕ, можливого лейкоцитозу/лейкопенії), вимірювання біохімічних показників крові (в особливості С-реактивного протеїну), та, якщо ви запідозрили певну очевидну патологію, рекомендовано призначити визначення ANA, IgG до нуклеосом та Sm-антигену й антитіла до нативної ДНК (специфічні для СЧВ); для підтвердження припущення про ревматоїдний артрит — ревматоїдний фактор, антитіла до цитруллінованих протеїнів, підвищення С-реактивного протеїну тощо. Виявлення підвищення вищевказаних показників є сигналом до спрямування хворого до ревматолога.

Виявлення бронзової пігментації шкіри та скарга на бажання постійно вживати сіль повинні бути сигналом для того, щоб порекомендувати пацієнту здати кров на рівень альдостерону (який, при наявності хвороби або синдрому Аддісона, буде зниженим) та електролітний склад (типовими є підвищення калію та зниження натрію плазми крові) і звернутись до ендокринолога.

При визначенні геморагічної висипки рекомендовано спрямувати пацієнта на загальний аналіз крові та здачу крові для коагулограми (так, наприклад, при тромбоцитопенічній пурпурі визначатиметься тромбопенія, можливі ознаки анемії (еритроцитопенія, зниження гемоглобіну та кольорового показника), а також позитивна проба «манжетки» та «щипка», інші відхилення будуть відсутні; васкуліти можуть також супроводжуватись підвищенням температури тіла, позитивною буде проба «щипка» та «манжетки», відхилення в коагулограмі можуть бути відсутні, а в крові визначатиметься підвищення ШОЕ та С-реактивного протеїну тощо).

Виявлення симптомів, типових для пептичної виразки, є, безумовно, кроком, що передує призначенню одного з тестів (дихальний, швидкий уреазний, визначення фекальних антигенів, Helic-тест тощо) для виявлення H.pylori. Якщо, окрім наявності виразки, запідозрене таке ускладнення як стеноз воротаря або малігнізація виразки, методом вибору є рентгенологічне дослідження травного тракту із застосуванням контрасту. За допомогою цього методу виявляється також ахалазія кардії (відомий усім симптом «дзьоба колібрі» або «піскового годинника»), яка також призводить до немотивованої втрати ваги. При підозрі на ЗЗК оптимальним діагностичним методом є колоноскопія.

Якщо пацієнт має скарги, що наштовхують вас на думку про дебют цукрового діабету, йому рекомендовано визначення глікозильованого гемоглобіну (показник більше за 6,05% є ознакою тривалої гіперглікемії), проведення перорального тесту толерантності до глюкози (глюкоза натще більше 7,0).

Отже, як бачимо, кожна з патологій, що результують немотивованою втратою ваги, потребує індивідуального підходу.

Залишайтесь разом із ДокторДумає, адже думати разом комфортно!

Джерела

https://www.healthline.com/health/unexplained-weight-loss#ibd
https://www.nhs.uk/conditions/unintentional-weight-loss
https://www.thehealthy.com/weight-loss/unexplained-weight-loss
https://www.verywellhealth.com/unexplained-weight-loss-definition-and-causes-2249307

Догори