ХОЗЛ

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – це суміш трьох окремих компонентів хвороби, які разом утворюють повну клінічну та патофізіологічну картину. Це процеси хронічного бронхіту, емфізема і, меншою мірою, спазм м’язів бронхів.

 Прогресування ХОЗЛ характеризується накопиченням запального слизового ексудату у просвіті бронхів малого калібру та потовщенням їх стінок. Ці стінки інфільтруються різноманітними клітинами імунної та запальної відповіді. Інфільтрація дихальних шляхів такими клітинами, як багатоядерні та одноядерні фагоцити та CD4 Т-клітини, збільшується з кожною стадією прогресування захворювання. Це також стосується В-та CD8-Т-клітин, які організовуються в лімфоїдні фолікули. Цей хронічний запальний процес пов’язаний з відновленням тканин та їх перебудовою, що в кінцевому рахунку визначає патологічний тип ХОЗЛ.

 Визначальною особливістю ХОЗЛ є незворотне обмеження потоку повітря під час вимушеного видиху. Це може бути наслідком втрати еластичних властивостей легеневої тканини внаслідок деструктивних процесів у ній або збільшення опору дихальних шляхів.

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Стандартним критерієм ХОЗЛ є показник об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁) та його відношення до форсованої життєвої ємності легень.

Здається, куріння може подолати природні механізми організму, які слугують для обмеження цієї імунної відповіді. Цей процес може тривати у сприйнятливих осіб навіть після відмови від куріння. Навіть якщо усунути початкові шкідливі чинники, ХОЗЛ все одно характеризується прогресивним накопиченням клітин імунної системи, фіброзом бронхів (необоротнім) та гіперсекрецією слизу. Молекулярна основа запалення легенів, що спостерігається при ХОЗЛ, все ще залишається предметом великих досліджень та дискусій, з потенційною роллю цитокінів, складних аутоімунних процесів та імунної модуляції від хронічної інфекції.

Кожен випадок ХОЗЛ унікальний у поєднанні процесів; однак визнано 2 основних типи захворювання:

1. Хронічний бронхіт

У цьому типі ХОЗЛ хронічний бронхіт відіграє основну роль. Хронічний бронхіт характеризується надмірним утворенням слизу, що порушує прохідність дихальних шляхів, та помітною гіперплазією залоз, що продукують слиз.

Пошкодження ендотелію погіршує мукоциліарний кліренс. Запалення та ексудація забезпечують обструктивну складову хронічного бронхіту. На відміну від емфіземи, хронічний бронхіт асоціюється з відносно непошкодженим легеневим капілярним руслом.

Згодом розвиваються гіперкапнія та респіраторний ацидоз, що призводить до звуження судин легеневої артерії та формування cor pulmonale. Надалі у таких хворих розвивається гіпоксемія, поліцитемія та ознаки серцево-судинної недостатності .        

2. Емфізема

Другий основний тип – це той, при якому емфізема є основним патологічним процессом і характеризується руйнуванням дихальних шляхів, дистальних від термінальних бронхіол.

Фізіологія емфіземи включає поступове руйнування альвеолярних перегородок і легеневого капілярного русла, що призводить до зниження здатності до оксигенації крові. Організм компенсує це зниженням серцевого викиду та гіпервентиляцією. Ця невідповідність V / Q призводить до відносно обмеженого кровотоку через досить добре оксигеновану легеню з нормальними газами крові та тиском у легенях. Однак через низький серцевий викид решта тіла страждає від тканинної гіпоксії та легеневої кахексії. Врешті-решт у цих пацієнтів з’являється втрата м’язової та загальної маси тіла.

Загалом, переважна більшість випадків хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) є прямим наслідком зловживання тютюном. Хоча відомі й інші причини, такі як дефіцит альфа-1 антитрипсину, муковісцидоз, забруднення повітря, професійний вплив (наприклад, пожежники) та бронхоектатична хвороба.

Чоловіки мають більший ризик захворіти на ХОЗЛ, аніж жінки, а з віком (після 40 років) ця ймовірність ще зростає.

Симптоми ХОЗЛ

Загальні симптоми ХОЗЛ включають:

1. наростаюча задишка: спочатку може виникати лише під час тренування, а іноді пацієнти можуть навіть прокидатися вночі, відчуваючи задишку і нестачу повітря;
2. постійний наростаючий кашель, частіше продуктивний;
3. часті інфекції дихальних шляхів;
4. стійкі хрипи.

До менш поширених симптомів ХОЗЛ належать:

1. втрата ваги;
2. відчуття беспричинної втоми;
3. набряки на нижніх кінцівках;
4. біль у грудях і відкашлювання крові – хоча це, як правило, ознаки іншого стану, наприклад, інфекції грудної клітки або, можливо, раку легенів.

Ці додаткові симптоми, як правило, трапляються лише тоді, коли ХОЗЛ досягає запущеної стадії.

Діагностика ХОЗЛ

1. Анамнез і дані клінічного обстеження пацієнта

У пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) спостерігаються поєднання ознак та симптомів хронічного бронхіту, емфіземи та астми. Симптомами є погіршення задишки, прогресуюча непереносимість фізичних вправ та зміна психічного стану. Крім того, між типами ХОЗЛ можуть існувати деякі важливі клінічні та історичні відмінності.

У групі хронічного бронхіту класичні симптоми включають наступне:

1. Продуктивний кашель з прогресуванням з часом до періодичної задишки;
2. Часті та рецидивуючі легеневі інфекції;
3. Прогресуюча серцева / дихальна недостатність з часом, з набряками та збільшенням ваги;

У групі емфіземи історія дещо інша і може включати такий набір класичних симптомів:

1. Тривала історія прогресуючої задишки з пізнім початком непродуктивного кашлю;
2. Потенційна кахексія та дихальна недостатність.

Залежно від типу ХОЗЛ, результати фізикального обстеження можуть відрізнятися.

Так, для пацієнтів із хронічним бронхітом притаманні частий кашель і відхаркування, залучення додаткових дихальних м’язів; аускультативно чутно грубі хрипи. У пацієнтів можуть бути ознаки серцевої недостатності, наприклад, cor pulmonalе, набряки та ціаноз.

Пацієнти з емфізематозним варіантом ХОЗЛ можуть бути дуже худими, маючи при цьому діжкоподібну грудну клітку. У них кашель і мокротиння наявні зазвичай у дуже малій кількості. У таких осіб диханню можуть сприяти стискання губ та залучення допоміжних дихальних м’язів, можливе ортопное. Таким чином, пацієнт намагається підтримувати певний рівень позитивного тиску в кінці видиху, щоб допомогти тримати свої легені відкритими через втрату нормальної структури легень.

Грудна клітка може бути гіперрезонансною, визначаються хрипи.

2. Спірометрія

Об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁) зменшується із супутнім зменшенням відношення ОФВ₁ / форсована життєва ємність легень (фЖЄЛ). Пацієнти мають низьку / повністю відсутню оборотність бронхообструкції при застосуванні бронходилататорів (менше 12%). ЖЄЛ має нормальні або знижені значення. Загальна ємність легенів є нормальною або збільшеною. Залишковий об’єм (RV) збільшений.

3. Рентгенографія ОГК

Хронічний бронхіт пов’язаний із збільшенням бронхо-судинного малюнку та кардіомегалією. Емфізема пов’язана з маленькими розмірами серця, гіперінфляцією, сплощеною лінією діафрагмами та можливими бульозними змінами.

4. Загальний аналіз крові

Нещодавно було з’ясовано, що кількість нейтрофілів у крові була сильно пов’язана з довгостроковою смертністю та частотою загострень при стабільній хронічній обструктивній хворобі легенів (ХОЗЛ).

Пацієнти з підвищеним рівнем нейтрофілів (визначається як 6000-150,00 клітин / мкл) мали гірші результати незалежно від того, коли саме при наявності ХОЗЛ у них визначався цей показник.

5. Газовий склад крові і пульсоксиметрія

Аналіз газів артеріальної крові дає найкращі підказки щодо гостроти та тяжкості. Взагалі, ниркова компенсація відбувається навіть при тривалому хронічному бронхіті; таким чином, рН зазвичай є майже нормальним. Як правило, будь-яке значення pH нижче 7,3 ознакою гострого респіраторного ускладнення.

Пульсоксиметрія не дає такої кількості інформації, як аналіз газів артеріальної крові. У поєднанні з клінічним спостереженням цей тест може стати потужним інструментом для миттєвого зворотного зв’язку про стан пацієнта.

Лікування

1. Догоспітальна допомога при ХОЗЛ

Основами терапії гострих загострень ХОЗЛ є оксигенація, бронходилататори та остаточне лікування дихальних шляхів. Слід досягати значень сатурації крові вище 90%.

Для полегшення гіпоксії слід давати достатню кількість кисню. Потребу в інтубації можна швидко встановити біля ліжка, попросивши пацієнта потримати небулайзер в руці. Якщо пацієнт стає настільки сонним, що небулайзер починає випадати, розгляньте питання інтубації незалежно від рівня PCO2.

Іноді значне збільшення СО2 може призвести до погіршення психічного стану, викликаючи ступор і затьмарення свідомості.

Бронходилатація

На догоспітальному рівні призначте небулайзерну терапію бета-агоністами короткої дії, яку слід вводити за необхідності. Крім того, можуть застосовуватися антихолінергічні засоби короткої дії, такі як іпратропій.

За необхідності та наявності може застосовуватися CPAР.

 2. Довготривала терапія ХОЗЛ

Ліки, доступні для лікування ХОЗЛ, включають агоністи бета2-адренорецепторів, антихолінергічні засоби, кисень, метилксантини, кортикостероїди, деякі новіші експериментальні класи ліків та, можливо, магнію сульфат.

Тербуталін можна розглядати для пацієнтів з такими значними загостреннями, що вони не можуть у повній мірі скористатися небулайзерною терапією.

Агоністи бета2-адренорецепторів

Ці засоби є першою лінією терапії ХОЗЛ як для гострих загострень, так і для гострого лікування.  Бронходилататори призначаються за потребою або регулярно для запобігання або зменшення симптомів. Засоби короткої дії зазвичай використовуються для негайного полегшення симптомів, тоді як засоби для інгаляцій тривалої дії краще для щоденного пом’якшення захворювання. Засіб, що діє довше, індакатерол, схвалено і дозволяє застосовувати дозування раз на добу.  

Комбінації бронходилататорів можуть покращити ефективність та зменшити ризик побічних ефектів, а не збільшувати дозу окремого препарату. Майте на увазі, що на основі кількох досліджень гостра реакція на засоби короткої дії не передбачає майбутньої реакції на засоби тривалої дії.

Адреналін або тербуталін можна вводити підшкірно, коли внутрішньовенний доступ неможливий або небулайзерна терапія неефективна. Вважається, що тербуталін є більш безпечним для пацієнтів старшого віку, і він виявився більш ефективним, ніж адреналін.

Антихолінергічні засоби

 Вони відіграють важливу роль у гострому лікуванні загострень ХОЗЛ. Антихолінергічні засоби знижують тонус дихальних шляхів та покращують обмеження експіраторного потоку, головним чином блокуючи парасимпатичну активність у великих та середніх дихальних шляхах. Вони також блокують вивільнення ацетилхоліну, що пов’язано з підвищенням тонусу гладких м’язів бронхів та гіперсекрецією слизу.

До антихолінергічних засобів належать засоби короткої дії, придатні для лікування гострих загострень (наприклад, іпратропій), та засоби тривалої дії (наприклад, тіотропій, аклідіній та умеклідіній).

Метилксантини

Ці агенти (наприклад, теофілін) посилюють колатеральну вентиляцію, роботу дихальних м’язів, мукоциліарний кліренс та центральний дихальний привід. Незважаючи на це, існує багато питань щодо їх справжньої ефективності, і вони не відіграють реальної ролі у лікуванні гострого загострення ХОЗЛ, за винятком підвищення ризику несприятливих наслідків.

Інгібітори фосфодіестерази-4 (PDE-4)

Селективні інгібітори PDE-4 збільшують внутрішньоклітинний циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ) і призводять до бронходилатації. Крім того, вони можуть покращити скоротливість м’язів діафрагми та стимулювати дихальний центр. Теофілін – неспецифічний інгібітор фосфодіестерази, і зараз він обмежений для використання як допоміжний засіб.

При застосуванні бета-адренергічних засобів під час гострих загострень (наприклад, альбутеролу) може спостерігатися помітне підвищення рівня лактату в сироватці крові, що може дещо викривити клінічну картину.

Спочатку при збільшенні частоти дихання пацієнти фізіологічно компенсують метаболічний ацидоз, що відбувається. Це може змусити постачальників інтерпретувати ці ознаки та симптоми як погіршення астми і, отже, давати більше альбутеролу, який може не бути показаним.

Ретельне клінічне спостереження за пацієнтом, повторна аускультація та обговорення з пацієнтом того, як він почувається, повинні бути частиною основ лікування . Це найчастіше дає набагато кращу клінічну картину реакції на лікування, ніж розрахунок на простий рівень лактату.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Встановлено, що внутрішньовенні антагоністи лейкотрієнових рецепторів мають переваги при астмі в обмежених дослідженнях, але на даний момент вони не відіграють ролі у загостренні ХОЗЛ.

Кортикостероїди

Вони також мають бронхорозширювальні властивості, хоча в першу чергу вони діють шляхом зменшення запалення в трахеобронхіальному дереві.

Згідно із класифікацією GOLD, cпіввідношення ОФВ₁ та функціональної життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) (показник спірометрії ОФВ₁/ФЖЄЛ) на рівні <0,7 необхідний для підтвердження діагнозу ХОЗЛ і є показником, який об’єднує всі чотири групи хворих на ХОЗЛ:

• «A» (мало симптомів, мало загострень),
• «B» (багато симптомів, мало загострень),
• «C» (мало симптомів, багато загострень),
• «D» (багато симптомів, багато загострень),

а наявність та вираженість симптомів/задишки та загострень в анамнезі дають можливість включити пацієнта в ту чи іншу групу.

Коли пацієнта категоризовано згідно з однією з груп і треба призначити початкову терапію:

• «A» — бронходилататор короткої або тривалої дії;
• «B» — бронходилататор тривалої дії (агоніст β₂-адрено­рецепторів тривалої дії або холінолітик тривалої дії: для цієї групи пацієнтів переваг одного класу над іншим не виявлено);
• «C» (холінолітик тривалої дії);
• «D» (первинна терапія: холінолітик тривалої дії; при тяжких симптомах — подвійна терапія: холінолітик тривалої дії + агоніст β₂-адренорецепторів тривалої дії; якщо рівень еозинофілів >300/мкл — терапію першого вибору становить поєднання: холінолітик тривалої дії + агоніст β₂-адренорецепторів тривалої дії + інгаляційні кортикостероїди).

Прогноз

За поширеністю ХОЗЛ є шостим у рейтингу причин смертності населення.

Вік пацієнта та значення ОФВ₁після прийому бронходилататорів є найважливішими предикторами. Молодий вік та ОФВ₁ понад 50% від прогнозованого значення пов’язані з хорошим прогнозом. Пацієнти літнього віку та пацієнти з більш важким перебігом захворюваннями мають гірші прогностичні показники.

Доведено, що додаткова оксигенація за наявності показів збільшує рівень виживання.

Відмова від куріння покращує прогноз, а сor pulmonale, гіперкапнія, тахікардія та гіпотрофія свідчать про його погіршення.

Література

1. COPD: Blood Neutrophil Counts Predict Exacerbation Frequency and Mortality
2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Emphysema in Emergency Medicine: Background, Pathophysiology, Etiology of COPD
3. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) – Symptoms – NHS
4. ХОЗЛ крізь призму GOLD–2019: актуальні проблеми діагностики та лікування | Медичний часопис