Епітаксис або носова кровотеча стаття

Епістаксис

Носова кровотеча або епістаксис – одна з найпоширеніших скарг пацієнтів, які звертаються до лікаря первинної медичної допомоги. Епістаксис визначається як гострий крововилив з ніздрі, носової порожнини або носоглотки.  Це часта скарга у відділенні невідкладної допомоги  і часто викликає значну тривогу у пацієнтів та клініцистів.  Вона трапляється майже з усіма.  Більшість кровотеч з носа незначні і потребують невеликого втручання;  вони зазвичай розрішуються самостійно, не потребуючи операцій. 

Незважаючи на дещо доброякісну природу, кровотечі з носа являють собою значне психологічне навантаження для багатьох пацієнтів і суттєво погіршують якість їх життя, обмежувати щоденні дії, такі як виходити на роботу і займатися фізичними вправами, хоча і рідко загрожують життю.

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Справжня поширеність епістаксису не відома, оскільки більшість епізодів є обмеженими і тому не повідомляються.  Коли потрібна медична допомога, пацієнти зазвичай звертаються через рецидивуючу або важку тривалу носову кровотечу.  Лікування залежить від клінічної картини, досвіду лікуючого лікаря та доступності допоміжних послуг.

Епістаксис можна розділити на 2 категорії: передні кровотечі та задні кровотечі, залежно від локалізації початку кровотечі.

Передні носові кровотечі зустрічаються частіше.  Насправді 90% кровотеч з носа відбувається із  передньої зони. Більшість із них виникає в районі, де розташоване сплетення кровоносних судин – зона Кіссельбаха. Зона Кіссельбаха складається з перегородкової гілки верхньої губної артерії, септальної гілки передньої етмоїдальної артерії та носової гілки передньої етмоїдальної артерії.

Задні кровотечі набагато складніше оцінити та лікувати, оскільки кровопостачання задніх зон важче доступне, ніж переднє кровопостачання.  Задня область носа забезпечується задніми бічними гілками a. sphenopalatina.  У рідкісних ситуаціях задні кровотечі з носа зумовлені злоякісним новоутворенням, аневризмою внутрішньої сонної артерії або травмою.

Причини носових кровотеч

Існує кілька можливих причин кровотеч з носа.  Найпоширеніша – травма слизової носа.  Сплетіння Кіссельбаха знаходиться одразу під слизовою і може легко піддаватися екскоріації.  Кровотеча з носа від тупої травми, як правило, є передньою.  Синусит також може бути пов’язаний з кровотечею з носа.

У дітей введення чужорідного тіла в порожнину носа може викликати травматичну кровотечу.   Якщо предмет знаходиться там довше 24 годин, кровотеча може супроводжуватися гнійними виділеннями з носа.  Сторонні тіла зазвичай розташовуються в нижній носовій раковині.

Епістатксис або носова кровотеча інфографіка

Що ще викликає носову кровотечу у дитини?

Носові кровотечі можуть бути викликані багатьма речами.  Деякі поширені причини включають:

  • Сухе повітря (стоншення та подразнення слизової);
  • Застуда та алергія (кровоносні судини стають більш проникними);
  • Агресивне промивання носової порожнини;
  • Травма носа (навіть ненавмисна).

Один із методів лікування алергічного риніту – це місцеві кортикостероїди.  Показано, що самі вони збільшують ризик виникнення кровотеч з носа, тому слід враховувати лікування симптомів алергічного риніту у пацієнта з анамнезом носових кровотеч.

Відхилення або перфорація носової перегородки також може результувати кровотечею з носа.  Ці анатомічні аномалії перегородки можуть бути наслідками травм, минулих операцій або вживання наркотиків (кокаїну).  Носові кровотечі у пацієнта з перфорацією перегородки може бути важко оцінити, оскільки у пацієнтів може бути кровотеча з обох ніздрів.

Можливими причинами носових кровотеч також є передозування антикоагулянтів і баротравма.

Якщо кровотечі з носа рецидивують або їх важко контролювати, лікар первинної медичної допомоги повинен врахувати, що причина може бути у наступних станах:

  • Судинні мальформації: синдром Ослера-Вебера-Рендю, ангіома, аневризма сонної артерії;
  • Новоутворення: меланома, карцинома епітелію слизової порожнини носа, папілома;
  • Коагулопатії (первинні або ятрогенні) : тромбоцитопенії, хвороба фон Віллебранда, гемофілія, захворювання печінки, лейкемія, ВІЛ тощо.

Епістаксис: Діагностика

1. Клінічне обстеження

Часом у пацієнтів з’являться кровотечі з обох ніздрів, тому обов’язково слід запитати, з якої сторони вона почалась.  Щоб оцінити ступінь тяжкості, також слід спробувати визначити, коли почалася кровотеча, скільки крові було втрачено та яи кровотеча є хронічною чи рецидивуючою проблемою. 

Гематемезис або кровохаркання можуть вказувати на задню кровотечу, яка, як правило, є більш об’ємною, або масивну передню кровотеча.  Також необхідно максимально повно зібрати анамнез, наприклад, дізнатись, чи у пацієнта немає діагностованих або вилікуваних пухлин голови та шиї, чи приймав він певні медикаменти або наркотики (антикоагулянти,  кокаїну, інтраназальні кортикостероїди), встановити наявність чи відсутність первинної коагулопатії, травми, попередні або недавні операції на носовій порожнині та/або параназальних синусах та ВІЛ-статус (може пояснити дисфункцію тромбоцитів або тромбоцитопенію).  Втрата крові від носових кровотеч може ускладнити існуючі захворювання серця та легенів, тому важливими є питання про задишку, пітливість, біль / тиск у грудях, біль у лівій руці, нижній щелепі та синкопе.

Раніше вважалося, що нестероїдні протизапальні препарати, аспірин та підвищений артеріальний тиск є причинами кровотеч з носа.  Але наразі встановлено, що не існує зв’язку між нестероїдними протизапальними препаратами та епістаксисом.   

Диференційна діагностика передньої та задньої носової кровотечі важлива і може бути важкою.  Задні носові кровотечі, як правило, сильніше кровоточать.  Кровотеча із суттєвою втратою крові не обов’язково вказує на задню локалізацію, однак невелика кровотеча зазвичай вказує на передню. У пацієнта, який має двосторонню кровотечу, може бути задня локалізація.  Якщо сторона, з якої виникла кровотеча, не може бути визначена за анамнезом та первинним оглядом, може бути встановлена ​​двостороння передня тампонада порожнини.  Якщо у пацієнта все ще спостерігається сильна кровотеча після неї, то ймовірність задньої локалізації значно вища.

Двостороння кровотеча також може виникнути, якщо у пацієнта є дефект носової перегородки або двостороннє ураження носа.

Інфографіка епістаксис визначення і симптоми

 2. Лабораторне обстеження

Лабораторне оброблення, як правило, не показано, якщо кровотеча не рясна або пацієнт не зазнає ускладнень.  Якщо пацієнт приймає антикоагулянти, можливе визначення МНО.  Якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний, то необхідний повний аналіз крові, основна метаболічна панель, міжнародне нормалізоване співвідношення та інші дослідження для оцінки системи згортання крові, Життєві ознаки, можливо, потрібно буде часто контролювати.

Якщо в анамнезі є постійні важкі кровотечі, можливо визначити групу крові, гематокрит.  Якщо в анамнезі спостерігається рецидивний епістаксис, тромбоцитопенія або тромбоцитопатія, наявність злоякісного новоутворення, такі пацієнти мають здати розгорнутий аналіз крові з формулою.

Час кровотечі є прекрасним скринінговим тестом, якщо є підозра на порушення кровотечі.  Рекомендовано визначити міжнародне нормалізоване співвідношення / протромбіновий час, якщо пацієнт приймає варфарин або при підозрі на захворювання печінки.  

3. Інструментальні методи

Що стосується візуальної оцінки, то у більшості пацієнтів пряма візуалізація (риноскопія) з хорошим спрямованим джерелом світла  повинна бути достатньою.  Однак комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) або обидва ці методи можуть бути показані для оцінки хірургічної анатомії та для визначення наявності та ступеня риносинуситу, чужорідних тіл та новоутворень.  Назофарингоскопія також може бути виконана, якщо є значна підозра на пухлинну етіологію кровотечі.

Лікування

1. Перший крок – стиснути щільно обидві сторони носа протягом 15 – 20 хв, використовуючи два пальці або затискач для носа.  Пацієнт повинен сидіти вертикально і злегка нахилитися вперед, щоб не допустити стікання крові по задній стінці глотці.  Місцеве застосування льоду, наприклад, на задній частині шиї, сприяє вазоконстрикції кровоносних судин. 

2. Пацієнтам із підвищеним артеріальним тиском,  за відсутності симптомів (> 180/120 мм рт.ст., вимірюється кілька разів), Європейське товариство гіпертонічної хвороби та Європейське товариство кардіологів рекомендують пероральні препарати для зниження артеріального тиску.  Метою є повільне зниження артеріального тиску протягом періоду від 24 до 48 годин.  Приблизно в 65% до 75% випадків ці кроки у поєднанні із локальним застосуванням судинозвужувального засобу на основі оксиметазоліну вдасться зупинити кровотечу.

3. Якщо ділянку кровотечі неможливо візуалізувати через згустки, їх слід видалити.  Часом кровотеча зупиниться від простого видалення згустків.  Якщо ліки вже застосовано, то лікар повинен розглянути можливість повторного застосування, оскільки згустки, можливо, покривали слизову оболонку, не даючи лікарському засобу всмоктуватися в тканини.

Якщо кровотеча продовжується після застосування прямого тиску та видалення кров’яних згустків, можливим є застосування ватного тампона, змоченого знеболюючим засобом на стороні носа, яка кровоточить.  Якщо місце розташування джерела кровотечі визначено, тампон слід розмістити безпосередньо на ділянці кровотечі.  Однак якщо місце розташування джерела кровотечі не візуалізується, можливо, тампон повинен бути розміщений у 3-х найбільш ймовірних місцях передньої кровотечі протягом наступних 10 хвилин.

4. Якщо кровотеча не відновлюється протягом 30-хвилинного періоду спостереження і пацієнт гемодинамічно стабільний, не потрібно терміново проводити ЛОР-лікування.

Джерела

  1. Epistaxis – Primary Care: Clinics in Office Practice
  2. San Diego Pediatricians | Children’s Primary Care Medical Group » Archive » Nosebleeds: What You Need to Know
  3. Epistaxis: Practice Essentials, Anatomy, Pathophysiology
  4. Acute Epistaxis: Overview, Clinical Presentation, Differential Diagnosis
  5. Nosebleeds/Epistaxis Treatment NYC | Mount Sinai – New York
  6. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care (08.01.2018)

Підписатися
Сповістити про
0 Коментарі
Вбудовані Відгуки
Переглянути всі коментарі
0
Ми любимо ваші думки, будь ласка, прокоментуйте.x
()
x
Shopping Cart
Догори