Кровохаркання онлайн стаття

Кровохаркання

Кровохаркання – це наявність крові, яка виділилась у легенях або бронхах, у мокротинні. Кровохаркання класифікується як немасивна або масивна на основі обсягу крововтрати;  однак єдиних визначень для цих категорій немає. Об’єм крововтрати є більш корисним для керування лікуванням, ніж для встановлення діагнозу, і при кровохарканні він менше 200 мл. Якщо виділяється більше 200 мл крові, такий стан називається легеневою кровотечею.

Після підтвердження присутності крові початковим завданням є розмежування кровохаркання, псевдогемоптизу (тобто плювання кров’ю, яка не надходить з легенів або бронхів), і гематемезису (тобто блювання кров’ю).

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Етіологія

В умовах первинної медичної допомоги найпоширенішими причинами кровохаркання є гострий та хронічний бронхіт, пневмонія, туберкульоз та рак легенів.

Залежно від основного захворювання, кровохаркання є результатом декількох різних патологічних механізмів.  Пам’ятайте, що легені містять дві окремі судинні системи: легеневу та бронхіальну судини.  Кровохаркання може відбуватися із залученням будь-якої з них.

Перелік причин кровохаркання

  1. Інфаркт легеневої тканини з кровохарканням може траплятися при численних захворюваннях.  При емболії легеневих артерій часто спостерігається кровохаркання в результаті ішемічного некрозу легеневої паренхіми.  Подібний ішемічний некроз можна спостерігати при всіх ідіопатичних васкулітах, що вражають легеневі судини, включаючи гранулематоз Вегенера.
  2. Інфекції, що викликають інвазію у кровоносні судини, включають переважно золотистий стафілокок, синьогнійну паличку, Aspergillus fumigatus та фікоміцети.
  3. Ерозія судин – ще один механізм кровохаркання.  Це відбувається в бронхіальних капілярах на слизовій оболонці трахеобронхіального дерева в результаті гострої інфекції, такої як вірусний або бактеріальний бронхіт, хронічної інфекції, такої як бронхоектатична хвороба, або токсичного впливу, такого як тютюновий дим.  Сильний кашель у таких умовах може призвести до кровотечі.
  4. Місцева гіперемія спостерігається при поширених бактеріальних пневмоніях, таких як стрептококова пневмонія.  Застій крові в судинах і виражена ексудація в альвеолах призводять до утворення гнійної мокроти кольору іржі, яка класично спостерігається при пневмококової пневмонії.  Подібна ситуація спостерігається при контузії легені з виділенням крові та рідини в альвеоли.  Звичайно, гнійний характер мокротиння в цій ситуації відсутній.
  5. Набряк розширених судин бронхів, поряд з анастомозами між легеневою та бронхіальною циркуляцією, виникає при туберкульозі, бронхоектазах, абсцесах легенів та муковісцидозі.  Внаслідок цього ерозія та розрив легеневих капілярів або прилеглих бронхіальних артерій призводить до кровохаркання, яке може бути масивним. 
  6. Розрив аневризми Расмуссена (розширеної бронхіальної судини в стінці туберкульозної каверною) є відносно рідкісною причиною кровохаркання.
  7. Некроз легеневої паренхіми можна спостерігати при хронічних інфекціях, таких як туберкульоз, та при злоякісних пухлинах легенів.  Останні також можуть спричинити кровотечу шляхом інвазії в судини (пухлини мають значно рясніше кровопостачання) та їхньої ерозії.
  8. Порушення цілісності легеневих капілярів може спостерігатися або в результаті підвищення внутрішньосудинного тиску (як при мітральному стенозі та лівошлуночковій недостатності), або в результаті ушкодження альвеолокапілярної базальної мембрани антитілами, як при синдромі Гудпасчера.
  9. Аспергіломи також часто асоціюються з кровохарканням.  Локальне ушкодження тканин аспергілою, реактивна проліферація капілярів з бронхіально-легеневими анастомозами та вивільнення протеолітичного ферменту відіграють роль в етіології кровотечі.

Диференціальна діагностика кровохаркання

1. Джерело, крім нижніх дихальних шляхів

  1. Кровотеча з верхніх дихальних шляхів (носоглотка);
  2. Шлунково-кишкові кровотечі.

2. Трахеобронхіальне джерело

  1. Новоутворення (бронхогенна карцинома, ендобронхіальна метастатична пухлина, саркома Капоші, бронхіальний карциноїд);
  2. Бронхіт (гострий або хронічний);
  3. Бронхоектатична хвороба;
  4. Бронхiоліт;
  5. Травма дихальних шляхів;
  6. Стороннє тіло;

3. Джерело – легенева паренхіма

  1. Абсцес легені;
  2. Пневмонія;
  3. Туберкульоз;
  4. Міцетома;
  5. Синдром Гудпасчера;
  6. Ідіопатичний легеневий гемосидероз;
  7. Гранулематоз Вегенера;
  8. Вовчаковий пневмоніт;
  9. Тривала контузія легені.

4. Первинне судинне джерело

  1. Артеріовенозна мальформація;
  2. Легенева емболія;
  3. Підвищений легеневий венозний тиск (особливо при мітральному стенозі);
  4. Розрив легеневої артерії внаслідок маніпуляції з катетером Сван-Ганца.

5. Рідкісні причини

  1. Ендометріоз легень;
  2. Системна коагулопатія або використання антикоагулянтів або тромболітичних засобів.
Кровохаркання інфографіка для лікарів

Постановка діагнозу кровохаркання

1. Дані анамнезу

   Історія захворювання є дуже корисною для диференціації кровохаркання та гематемезису, а також може допомогти визначити анатомічне місце кровотечі, розрізнити кровохаркання та псевдогемоптиз та звузити коло патологій для диференціальної діагностики.  Такі фактори, як вік, стан харчування та супутні захворювання можуть допомогти у діагностиці та лікуванні кровохаркання.

При підозрі на істинне кровохаркання слід розглянути питання про дихальну систему.  Кров з нижнього відділу бронхіального дерева зазвичай викликає кашель, тоді як епістаксис в анамнезі або відхаркування крові без кашлю характерне для верхніх дихальних шляхів, але не виключає й залучену ділянку нижніх шляхів.

Клінічно важко оцінити кровотечу.  Пацієнтам може бути важко розпізнати, чи виділяється кров саме при кашлі.  Корисно визначити, чи були попередні епізоди кровохаркання та які діагностичні оцінки були зроблені.  Легке кровохаркання, що епізодично повторюється протягом декількох років, часто зустрічається у курців, які мають хронічний бронхіт, який переривається накладеним гострим бронхітом.  Оскільки куріння є важливим фактором ризику, у цих пацієнтів підвищений ризик раку легенів. ХОЗЛ також є незалежним фактором ризику кровохаркання.

Вплив азбесту, миш’яку, хрому, нікелю та деяких ефірів у навколишньому середовищі також збільшує ризик кровохаркання.  Бронхіальні аденоми, хоча і є злоякісними, повільно зростають і можуть проявлятись періодичними кровотечами протягом багатьох років.  Злоякісні захворювання в цілому, особливо аденокарциноми, можуть викликати стан гіперкоагуляції, збільшуючи тим самим ризик легеневої емболії.  Поєднання кровохаркання з менструаціями (тобто катаменіальне кровохаркання) бути проявом ендометріозу легень.

Слід також опитати хворого стосовно регіонів, які він відвідував перед появою симптомів.  Туберкульоз є ендемічним у багатьох частинах світу, і слід враховувати паразитарну етіологію. У регіонах, де пиття з природних джерел є поширеним, є повідомлення про випадки кровохаркання, викликаного п’явками, що прикріплюються до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

2. Фізикальне обстеження

Необхідно зареєструвати життєво важливі показники, включаючи дані пульсоксиметрії, наявність лихоманки, тахікардії, тахіпное, змін ваги та гіпоксії.  Також слід зазначити за наявності такі конституційні ознаки, як кахексія та рівень виснаження пацієнта.  Шкіру та слизові оболонки слід оглянути на предмет ціанозу, блідості, екхімозів, телеангіектазій, гінгівіту або ознак кровотечі зі слизової оболонки рота або носа.

Пальпація лімфовузлів повинна включати шию, надключичну ділянку та пахвові западини.  Обстеження серцево-судинної системи включає оцінку яремної вени на предмет її розширення, вичвлення порушення серцевих тонів та набряків.  Лікар повинен перевірити грудну клітку та легені на наявність ущільнень, хрипів і травм.  При огляді черевної порожнини слід зосередити увагу на таких ознаках як ущільнення печінки або пальповані утворення, а також на огляді кінцівок на наявність ознак набряку та ціанозу.

3. Рентгенографія ОГК

Після ретельного збору анамнезу та фізикального обстеження слід запропонувати пацієнту рентгенографію грудної клітки. Якщо діагноз залишається незрозумілим, часто показана подальша візуалізація за допомогою комп’ютерної томографії грудної клітки (КТ) або пряма візуалізація за допомогою бронхоскопії.  У пацієнтів із високим ризиком із нормальною рентгенограмою грудної клітки слід розглянути фіброоптичну бронхоскопію, щоб виключити злоякісні новоутворення.  Фактори ризику, що збільшують ймовірність виявлення раку легенів при бронхоскопії, включають чоловічу стать, вік старше 40 років, історію куріння понад 40 пачкороків і тривалість кровохаркання більше одного тижня.

4. Фібробронхоскопія

Фіброоптична бронхоскопія є кращим методом при підозрі на новоутворення;  цей метод дозволяє безпосередньо візуалізувати місце кровотечі і провести біопсію тканини, промивання бронхів.  Фіброоптична бронхоскопія також може забезпечити пряму гемо статичну терапію у випадках продовження кровотечі.  Жорстка бронхоскопія є найкращим інструментом для випадків масивної кровотечі через більші можливості всмоктування вмісту дихальних шляхів та оптимальну можливість доступу до різних ділянок бронхіального дерева.

5. КТ із високою роздільною здатністю

КТ стає все більш корисним для первинної оцінки кровохаркання і є кращим методом діагностики при підозрі на ураження паренхіми.  Його додаткове застосування разом із бронхоскопією підвищує ймовірність точної діагностики патології і корисно для виключення злоякісних новоутворень у пацієнтів із високим ризиком. Його роль у діагностиці кровохарканні продовжує розкриватись, але необхідні подальші дослідження для оцінки його впливу на ведення пацієнта та  результат. 

6. Лабораторне обстеження

Пацієнтам із періодичним або незрозумілим кровохарканням може знадобитися додаткове лабораторне обстеження для встановлення діагнозу. Воно включає загальний та біохімічний аналіз крові, коагулограму, при підозрі на васкуліти – відповідні маркери.

Кровохаркання визначення та причини

Ведення пацієнтів

1. Немасивне кровохаркання

Загальні цілі ведення пацієнта з кровохарканням: припинення кровотечі, запобігання аспірації та лікування основної причини.  Як і у випадку будь-якого потенційно серйозного стану, початковий крок – оцінка “АВС” (тобто дихальних шляхів, дихання та кровообігу).

Найбільш поширеним явищем є гостре легке кровохаркання, спричинене бронхітом.  Пацієнти з низьким ризиком, що мають нормальну рентгенографію грудної клітки, можуть лікуватися амбулаторно, з ретельним контролем та відповідними пероральними антибіотиками, якщо це клінічно показано.  Якщо кровохаркання зберігається або залишається незрозумілим, слід розглянути амбулаторне обстеження у пульмонолога.

Наявність аномального об’ємного утворення на рентгенограмі грудної клітки вимагає амбулаторного бронхоскопічного обстеження.  Пацієнтам із нормальною рентгенограмою грудної клітки та факторами ризику раку легенів або періодичним кровохарканням також призначена амбулаторна фіброоптична бронхоскопія для виключення новоутворень.  КТ високої роздільної здатності показана, коли існує клінічна підозра на злоякісність, а мокрота та бронхоскопія не дають змогу виявити жодної патології.  КТ високої роздільної здатності також показана, коли рентгенографія грудної клітки виявляє периферичне або інше паренхіматозне захворювання.

2. Масивне кровохаркання

Рівень смертності від масивного кровохаркання залежить від рівня кровотечі та етіології.  Крововтрата більше 1000 мл на 24 години при наявності злоякісної пухлини має рівень смертності 80 відсотків;  тому масивне кровохаркання вимагає більш агресивного підходу.  Цим пацієнтам потрібна інтенсивна терапія та рання консультація пульмонолога.  У випадках масивного або небезпечного для життя кровохаркання діагностика та терапія повинні проводитися одночасно.  Підтримка прохідності дихальних шляхів життєво необхідна, оскільки основним механізмом смерті є задуха, а не анемія.  Оксигенація та інфузійна терапія під час реанімаційних заходів мають важливе значення.  Слід розглянути можливість допомоги кардіоторакального хірурга, оскільки може знадобитися екстрене хірургічне втручання.

Джерела

  1. Hemoptysis: Diagnosis and Management – American Family Physician
  2. Hemoptysis – Clinical Methods – NCBI Bookshelf
Підписатися
Сповістити про
0 Коментарі
Вбудовані Відгуки
Переглянути всі коментарі
0
Ми любимо ваші думки, будь ласка, прокоментуйте.x
()
x
Догори