Малярія

Малярія – це потенційно небезпечне для життя паразитарне захворювання, спричинене зараженням найпростішими організмами плазмодіями, що передається інфекційним комаром-самкою Anopheles.   

Відомо 5 видів плазмодіїв, що викликають малярію у людей: P falciparum, P vivax, P ovale, P malariae та P knowlesi.  Своєчасна ідентифікація виду, що спричинив захворювання, надзвичайно важлива, оскільки інфекція P. falciparum може призвести до летального результату та часто є стійкою до стандартного лікування хлорохіном, а інфекції,викликані P falciparum і P vivax, є найбільш поширеними.

Види плазмодію зазвичай можна розрізнити досліджуючи морфологію мазку крові.  P falciparum відрізняється від решти плазмодіїв високим рівнем паразитемії та формою гаметоцитів, яка нагадує банан.

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Серед хворих на малярію 5-7% заражені більш ніж одним видом плазмодію.  Спільне зараження різними видами плазмодію також було описано у комарів-переносників.

Кожен вид плазмодію має певну територію, де він є ендемічним, хоча географічне перекриття є загальним.  У групі ризику зараження малярією є особи, які проживають або подорожують до районів Центральної Америки, Південної Америки, Африки на південь від Сахари, Індійського субконтиненту, Південно-Східної Азії, Близького Сходу та Океанії.  Серед цих регіонів Африка на південь від Сахари P falciparum має найбільший рівень поширення серед мандрівників із Сполучених Штатів.

Епідеміологія

Малярія спричиняє приблизно 1-3 мільйони смертей на рік, як правило, серед дітей в Африці на південь від Сахари, заражених P falciparum.  Популяції із підвищеним ризиком смертності внаслідок малярії включають не імунізованих мандрівників і маленьких дітей віком від 6 місяців до 3 років, які проживають в ендемічних районах.

За оцінками, щорічно спостерігається 300-500 мільйонів випадків малярії. P falciparum зустрічається здебільшого в тропіках і становить близько 50% випадків та 95% смертей від малярії у всьому світі.  P vivax поширюється ширше, ніж P falciparum, але він спричинює меншу захворюваність та смертність;  однак і P vivax, і P ovale мають фазу гіпнозоїтів у печінці, що призводить до прихованої інфекції

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) та ко-інфекція малярією є значною проблемою в Азії та Африці на південь від Сахари, де обидва захворювання є відносно поширеними.  Факти свідчать, що малярія та ВІЛ-інфекція можуть взаємно обтяжувати одне одного.

Чоловіки і жінки хворіють на малярію з однаковою частотою, однак малярія може бути руйнівною під час вагітності для матері та плоду.  P falciparum – основний вид, відповідальний за збільшення захворюваності та смертності під час вагітності.  Поширеність малярії вища у першовагітних, ніж у невагітних або в жінок, у яких це не перша вагітність.

Вважається, що ускладнення в матері обумовлені зниженням імунної функції, пов’язаним з вагітністю, а також секвестрацією плаценти паразитів (P falciparum).  Анемія від малярії може бути важчою у вагітних.  До ускладнень з боку плода належать передчасні пологи, анемія, низька вага при народженні та смерть.  Малярія протягом першого триместру вагітності збільшує ризик викидня.

Інкубація

Кожен вид плазмодію має певний інкубаційний період.  Інфекція P falciparum, як правило, розвивається протягом одного місяця після експозиції, тим самим створюючи основу для продовження антималярійної профілактики протягом 4 тижнів після повернення з ендемічної зони.   

Ознаки інфікування  P vivax та P ovale можуть з’явитися через кілька тижнів або місяців після первинного зараження.  Крім того, P vivax та P ovale мають гіпнозоїтову форму, під час якої паразит може затримуватися в печінці місяцями до появи та викликати рецидив після первинної інфекції.  На додаток до основної терапії, спрямованої на елімінацію з крові плазмодію, лікування гіпнозоїтової форми другим агентом (примахіном) є критичним для запобігання рецидиву з цієї прихованої стадії печінки.

Коли P vivax і P ovale передаються через кров, а не через комарів, не відбувається прихованої фази гіпнозоїту, і лікування примахіном не є необхідним, оскільки саме спорозоїти утворюють гіпнозоїти в заражених гепатоцитах.

Зараження та розмноження

Після того, як комар харчується кров’ю, малярійні спорозоїти потрапляють у гепатоцити (печінкова фаза), де перебувають протягом декількох хвилин, а потім через кілька тижнів з’являються в крові (на цьому етапі вони звуться мерозоїти).

Мерозоїти швидко потрапляють в еритроцити, де протягом певного періоду (під час еритроцитарної фази життєвого циклу) перетворюються на трофозоїти, а потім у шизонти.  Лізис заражених еритроцитів, що містять шизонт, призводить до лихоманки та виділення мерозоїтів.  Мерозоїти потрапляють у нові еритроцити, і процес повторюється, що призводить до логарифмічного збільшення паразитарного навантаження.

Малярія основні симптоми та ускладення

Скарги і клінічні прояви

Для пацієнтів із підозрою на малярію критично важливо отримати анамнез про недавні подорожі в ендемічну зону.  Необхідно не забувати про цей діагноз, щоб уважно поставитись до будь-якого пацієнта, який має будь-які симптоми малярії та має історію подорожей до ендемічних районів.

Також важливо визначити імунний статус пацієнта, вік та наявність вагітності;  алергія або інші захворювання, які він може мати;  та ліки, які він або вона може вживати.

У пацієнтів з малярією, як правило, клінічні прояви з’являються через кілька тижнів після зараження, хоча попередній контакт зі збудником або імунітет господаря до малярії впливає на симптоматику та інкубаційний період.  Крім того, кожен вид плазмодію має типовий інкубаційний період.  Важливо те, що практично у всіх пацієнтів з малярією присутній головний біль. 

Малярія: Клінічні симптоми

  1. Кашель;
  2. Втома;
  3. Загальне нездужання;
  4. Відчуття ознобу, тремтіння;
  5. Артралгія;
  6. Міалгія;
  7. Пароксизм лихоманки з відчуттям холоду, тремтіння, профузного потовиділення (кожні 48 або 72 год, залежно від виду плазмодія).

Класичний пароксизм починається з періоду тремтіння та ознобу, який триває приблизно 1-2 години і супроводжується високою температурою.  Нарешті, пацієнт відчуває надмірне потовиділення і температура його тіла наближається до норми або навіть нижче.

Багато пацієнтів, особливо на ранніх стадіях зараження, не мають класичного пароксизму, але можуть мати кілька нетривалих епізодів лихоманки на день.  Дійсно, періодичність лихоманки, асоційована з кожним видом (тобто 48 год для P falciparum, P vivax та P ovale; 72 год для P малярії) не є очевидною під час первинного зараження через  велику кількість паразитів, що з’являються в крові.  Крім того, періодичність часто не спостерігається при інфекціях P falciparum.  Пацієнти з давніми синхронними інфекціями частіше страждають від класичної форми лихоманки.  Однак загалом поява періодичності нападів лихоманки не є надійним ключем до діагностики малярії.

Менш поширені симптоми малярії включають:

  1. Втрата апетиту і млявість;
  2. Нудота і блювання;
  3. Діарея;
  4. Жовтяниця.

Малярія: діагностика

1. Фізикальний огляд

У більшості пацієнтів з малярією відсутні специфічні фізикальні дані, але може бути присутньою спленомегалія.  Симптоми малярійної інфекції неспецифічні і можуть проявлятися як грипоподібний синдром із лихоманкою, головним болем, загальним нездужанням, сильною втомою та м’язовими болями.  У деяких пацієнтів з малярією спостерігається діарея та інші шлунково-кишкові симптоми.  Імунні особи можуть бути абсолютно безсимптомними або мати слабку анемію.

 2. Мікроскопічне дослідження

Цей метод залишається «золотим стандартом» для лабораторного підтвердження малярії.  Ці тести слід проводити негайно за замовленням медичного працівника, їх не слід зберігати для найкваліфікованішого персоналу чи виконувати групу для зручності.  Крім того, ці тести не слід надсилати до референтних лабораторій, результати яких доступні лише через дні-тижні.  Життєво важливо, щоб медичні працівники отримували результати цих тестів протягом годин, щоб належним чином лікувати своїх пацієнтів, інфікованих малярією.

Зібраний у пацієнта зразок крові досліджують у вигляді товстого або тонкого мазка крові, фарбують за Романовським-Гімзою та досліджують за допомогою занурювального об’єктива 100Х. 

3. Швидкий діагностичний тест (RDT) – це альтернативний спосіб швидкого встановлення діагнозу малярійної інфекції шляхом виявлення специфічних антигенів малярії в крові людини.

Зразки крові, відібрані у пацієнта, наносять на пробку на тест-картці разом із певними реагентами.  Через 15 хвилин наявність специфічних смуг у вікні тест-картки вказує, чи інфікований пацієнт Plasmodium falciparum або одним із інших 3 видів плазмодію. 

Цей метод є швидким і зручним, але не надто широко доступним, та одним із його обмежень є не надто висока чутливість.

4. Серологічний тест

Виявлення антитіл до малярії проводиться за допомогою реакції ІФА.  Через те, що певний час необхідний для вироблення антитіл, серологічне тестування не є практичним для рутинної діагностики гострої малярії.  Однак виявлення антитіл може бути корисним для:

  • Скринінгу донорів крові, щоб унеможливити випадки трансфузійної малярії, коли паразитемія донора може бути нижче рівня у крові, який можна виявити;
  • Тестування пацієнта, як правило, з ендемічної зони, у якого були повторні або хронічні малярійні інфекції на стан, відомий як синдром тропічної спленомегалії;
  • Тестування пацієнта, який нещодавно лікувався від малярії, але наявність у якого малярії під питанням.

Видоспецифічне тестування доступне для трьох із чотирьох видів людини: P. falciparum, P. vivax та P. malariae.  Антигени P. ovale не завжди легко доступні, тому тестування на антитіла не проводиться у звичайному режимі.  Перехресні реакції часто виникають між видами плазмодію та видами бабезії.  

Малярія етіологія діагностика та ускладення

Малярія: лікування

В ідеалі лікування малярії не слід починати без попереднього лабораторного підтвердження діагнозу (виключенням є екстрена ситуація, коли відсутній доступ до лабораторії і наявна сильна клінічна підозра).

При призначенні лікуванні слід керуватися наступними чотирма основними факторами:

  1. Вид плазмодію, що спричинив захворювання;
  2. Клінічний статус пацієнта;
  3. Очікувана сприйнятливість паразита до препаратів відповідно до географічного району, де відбулось інфікування ;   
  4. Попереднє використання антималярійних препаратів, включаючи ті, які пацієнт приймав для хіміопрофілактики малярії.

Ідентифікація плазмодію для лікування є важливою з чотирьох основних причин.  По-перше, інфекції Plasmodium falciparum та P. knowlesi можуть спричинити швидко прогресуючу важку хворобу або смерть, тоді як інші види, P. vivax, P. ovale та P. malariae, рідше спричиняють малярію з важким перебігом.  По-друге, інфекції P. vivax та P. ovale також потребують лікування на тому етапі, коли плазмодій перебуває у фазі гіпнозоїта.  По-третє, види P. falciparum та P. vivax мають різні показники стійкості до ліків у різних географічних регіонах світу.  Нарешті, для інфекцій P. falciparum та P. knowlesi терміновий початок відповідної терапії є особливо важливим.

Пацієнтів з діагнозом неускладненої малярії можна ефективно лікувати пероральними антималярійними препаратами.  Однак пацієнти, які мають один або декілька з наступних клінічних критеріїв (порушення свідомості / кома, важка анемія [гемоглобін <7 г / дл], гостре ушкодження нирок, гострий респіраторний дистрес-синдром, колапс / шок кровообігу, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, ацидоз,  жовтяниця [разом з принаймні ще однією ознакою важкої малярії]) та / або щільність паразитів ≥5% вважаються проявами важкого захворювання, і їх слід агресивно лікувати внутрішньовенною антималярійною терапією.

Попереднє використання антималярійних препаратів важливо враховувати, тому що у цьому випадку схема лікування не повинна включати препарат або комбінацію препаратів, що використовувались для профілактики, якщо інші варіанти відсутні.

Після початку лікування слід контролювати клінічний та паразитологічний статус пацієнта.  При інфекціях P. falciparum, P. knowlesi або підозрі на стійкість до хлорохіну у P. vivax мазки крові слід повторювати кожні 12–24 години для моніторингу паразитологічної реакції на лікування, тобто зменшення щільності паразитів.  Після лікування рекомендується документувати негативний мазок на малярію, але це може бути зроблено амбулаторно, залежно від клінічної та паразитологічної реакції.   

1) P. falciparum або не ідентифікований вид плазмодію, у районах зі стійкістю до хлорохіну

Доступні чотири варіанти лікування.  Сюди входять артеметер-люмефантрин (Coartem ™), який є найкращим варіантом, якщо він доступний, та атовакуон-прогуаніл (Malarone ™).  Це комбіновані препарати з фіксованою дозою, які можна застосовувати для педіатричних пацієнтів ≥5 кг ваги.  Сульфат хініну плюс доксициклін, тетрациклін або кліндаміцин також є варіантом лікування.   

  Хінін слід давати протягом 3 днів, за винятком інфекцій, що стались у Південно-Східній Азії, де потрібно 7 днів лікування.  Четвертий варіант, мефлохін, асоціюється з рідкісними, але потенційно важкими нервово-психічними реакціями при застосуванні в лікувальній дозі.  Крім того, мефлохін не рекомендується застосовувати при інфекціях у певних районах Південно-Східної Азії через стійкість місцевих плазмодіїв до ліків.   Педіатрична доза ніколи не повинна перевищувати рекомендовану дозу для дорослих.   

2) P. falciparum або не ідентифікований вид плазмодію, у районах без стійкості до хлорохіну

Такі пацієнти можуть отримувати пероральний хлорохін або, як варіант, гідроксихлорохін у рекомендованих дозах.

Крім того, будь-яка із схем, перелічених для лікування хлорохін-стійкої малярії, може бути використана для лікування чутливої ​​до хлорохіну малярії P. falciparum. 

3) P. malariae та P. knowlesi

Наразі немає доказів стійкості до хлорохіну у видів P. malariae та P. knowlesi;  тому хлорохін (або гідроксихлорохін) може застосовуватися для обох цих інфекцій.  Крім того, будь-яка із перелічених вище схем для лікування резистентної до хлорохіну інфекції P. falciparum може бути використана для лікування інфекцій P. malariae та P. knowlesi.  Через ризик ускладнень серед пацієнтів з P. knowlesi, клініцистам слід розглянути питання про госпіталізацію для моніторингу клінічної реакції та перевірки щільності паразитів кожні 12–24 години, поки клінічна картина не покращиться і зменшення щільності паразитів стане очевидним.

4) P. vivax та P. ovale

Хлорохін (або гідроксихлорохін) залишається ефективним препаратом вибору для інфекцій P. vivax та P. ovale, за винятком інфекцій P. vivax у Папуа-Новій Гвінеї чи Індонезії, країнах з високим рівнем поширеності резистентного до хлорохіну P. vivax.  Рідкісні випадки стійкості до хлорохіну P. vivax також були зафіксовані в Бірмі (М’янма), Індії, Центральній та Південній Америці. 

Якщо хлорохін недоступний або це особи, інфіковані P. vivax в Папуа-Новій Гвінеї чи Індонезії, доцільним є лікування за схемою, рекомендованою для стійких до хлорохіну інфекцій P. vivax.  Сюди входять артеметер-люмефантрин, атавакуон-прогуаніл або хінін сульфат плюс доксициклін або тетрациклін (або кліндаміцин для вагітних та дітей віком до 8 років), і вони однаково рекомендуються.  Мефлохін можна застосовувати, якщо інших варіантів немає, через рідкісні, але потенційно важкі нервово-психічні реакції при застосуванні в дозі лікування.

Ускладнення

P falciparum може викликати церебральну малярію, набряк легенів, швидко прогресуючу анемію та ураження нирок.  Важливою причиною того, що наслідки зараження P falciparum є настільки серйозними, є те, що завдяки своїй здатності прилипати до клітинних стінок ендотелію, цей вид викликає судинний тромбоз, спричиняючи пошкодження мікросудин.

Важка малярія в основному включає інфекцію P falciparum, хоча у пацієнтів із малярією, викликаною іншим збудником, також можливі летальні наслідки через розрив селезінки.  Важка малярія проявляється церебральною малярією, важкою анемією, респіраторними симптомами та нирковою недостатністю.

У дітей малярія має коротший перебіг, часто швидко переростаючи у важку малярію.  Діти частіше страждають гіпоглікемією, судомами, важкою анемією та можуть мати летальний наслідок у вигляді раптової смерті, однак у них набагато рідше розвивається ниркова недостатність, набряк легенів або жовтяниця.

Джерела

  1. Malaria: Practice Essentials, Background, Etiology
  2. Prevention of Malaria in Travelers – American Family Physician
  3. CDC – Malaria – Diagnostic Tools
Підписатися
Сповістити про
0 Коментарі
Вбудовані Відгуки
Переглянути всі коментарі
0
Ми любимо ваші думки, будь ласка, прокоментуйте.x
()
x
Shopping Cart
Догори