Пароксизмальна тахікардія

Пароксизмальна тахікардія

Пароксизмальна надшлуночкова (суправентрикулярна) тахікардія (ПСВТ) – це тип аритмії «короткого замкненого ланцюга».  Вона може бути наслідком або передсердно-шлуночкової вузлової тахікардії, що має механізм re-entry, або опосередкована через допоміжний шлях, який може виникати як частина синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW).

ПСВТ (за винятком фібриляції або тремтіння передсердь та мультифокальної АТ), за приблизною оцінкою, зустрічаються у 35 на 100 000 осіб, із поширеністю 2,29 на 1000 осіб. Пароксизмальна надшлуночкова (суправентрикулярна) тахікардія є найпоширенішим типом СВТ серед дорослих (приблизно від 50 до 60 відсотків),  найчастіше зустрічається у дітей (становить приблизно 30 відсотків усіх СВТ).

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Частота ПСВТ у жінок удвічі більша, ніж у чоловіків. Це корелює з нижчими рівнями естрогену та вищими рівнями прогестерону, і тому частіше зустрічається під час лютеїнової фази менструального циклу та рідше під час вагітності.

Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія може виникати в будь-якому віці і зазвичай розвивається у пацієнтів, які не мають інших типів серцевих захворювань.  Пацієнти з ПСВТ, як правило, описують прискорене, або швидке, регулярне серцебиття (від 130 до 230 ударів на хвилину), яке різко починається і так само спонтанно зупиняється.  Часто цей стан хибно діагностується як панічна атака.  За винятком деяких пацієнтів із синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта, PСВT, як правило, не є небезпечною аритмією, проте може призвести до виснажливих симптомів.   

Патофізіологічна основа ПСВТ

Атріовентрикулярна нодальна тахікардія re-entry (АВНРТ) та атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (АВРТ) – це електрофізіологічні відхилення, які виникають в основному в результаті механізму re-entry.  Рідше механізмом може бути підвищений автоматизм або тригерна активність, що зазвичай призводить до тахікардії з вузькими комплексами.  АВНРТ та АВРT є атріовентрикулярними вузлово-залежними аритміями, тоді як AT – атріовентрикулярна вузлова незалежна аритмія.

АВНРТ

Найпоширенішим типом СВТ є АВНРТ.  Більшість пацієнтів з АВНРТ не мають структурних захворювань серця;  найчастіше страждають молоді здорові жінки.  Однак у деяких пацієнтів є основні захворювання серця, такі як перикардит, попередній інфаркт міокарда або пролапс мітрального клапана. Спільне існування повільних і швидких провідних шляхів у атріовентрикулярній вузловій тканині є основою  аберрантного субстрату при повторних тахіаритміях.

AВРT

Другим найбільш поширеним типом СВТ є АВРТ, викликана активацією додаткових провідних шляхів, які служать аберрантними каналами для імпульсів, що проходять від синоатріального вузла і рухаються в антеградному або ретроградному напрямку через такі шляхи, створюючи ланцюг re-entry.  Синдром Паркінсона-Уайта – це діагноз, який не можна пропустити, оскільки цей ритм може спонтанно перерости у фібриляцію передсердь.

AT

Третім за поширеністю типом СВТ є атріальна тахікардія (приблизно 10 відсотків), яка бере свій початок з передсердь. Ця тахікардія, якщо вона є вогнищевою, зазвичай має чітко локалізоване походження, наприклад, сусіднє з crista terminalis у правому передсерді або отвір легеневих вен у лівому передсерді. Інша форма, мультифокальна АТ, часто виникає у пацієнтів із серцевою недостатністю або хронічним обструктивним захворюванням легень.

Хто знаходиться у групі ризику ПСВТ?

Жінки мають більш високий ризик ПСВТ, ніж чоловіки.  Стан емоційного здоров’я також може підвищити ризик виникнення цієї аритмії.

Ризик ПСВТ також зростає, якщо пацієнт вживає щодня надмірну кількість кофеїну або алкоголь.

Наявність інших патологій серцево-судинної системи, таких як серцево-судинні катастрофи в анамнезі або захворювання мітрального клапана, також може призводити до підвищення ризику.  Діти, які мають вроджені вади серця, теж є у групі високого ризику ПСВТ.

Основні симптоми та діагностика пароксизмальна тахікардія

Пароксизмальна тахікардія: симптоми?

Деякі люди не відчувають симптомів, тоді як інші можуть помітити:

  1. запаморочення;
  2. головокружіння;
  3. посилене або пришвидшене серцебиття;
  4. напад стенокардії або відчуття болю в грудях;
  5. задишка;

У рідкісних випадках напад ПСВT може спричинити зупинку серця.

 Діагностика

1. Дані клінічного обстеження

Більшість пацієнтів із ПСВТ не мають діагностованих захворювань серця, тому клінічна картина в них може проявлятися епізодичною тахікардією, серцебиттям, занепокоєнням, запамороченням, задишкою, втомою або пульсаціями в області шиї.  Оскільки випадки захворювання зазвичай епізодичні, результати фізикального огляду можуть бути нормальними, а симптоми можуть бути неправильно діагностовані як напади тривоги або паніки, особливо у жінок.

Історія хвороби допомагає визначити ймовірну етіологію та повинна включати питання про те, симптоми починаються поступово чи раптово. Пароксизмальна надшлуночкова (суправентрикулярна) тахікардія має тенденцію швидко починатися і зупинятися, тоді як синусова тахікардія має поступовий початок і так само поступово припиняється.  Пацієнта слід запитати про фактори, що викликають напад, такі як вживання кофеїну або інших стимуляторів, стрес та фізичні вправи.  Зв’язок початку тахікардії із фізичною активністю або наявністюзахворювання серця в анамнезі свідчить про шлуночкове походження тахікардії, а не ПСВТ, і цих пацієнтів слід обстежити на наявність основних захворювань серця.

2. ЕКГ

Є характерний патерн ЕКГ для різних типів СВТ, у більшості випадків комплекси QRS є вузькими (менше 0,12 секунди). Пароксизмальна надшлуночкова (суправентрикулярна) тахікардія іноді спричиняє тахікардію з широкими комплексами QRS (0,12 секунди або більше), якщо пов’язаний із блоком розгалуження або путком аксесуарів.  У пацієнтів з ішемічною хворобою серця або інфарктом міокарда в анамнезі широкий комплекс QRS передбачає можливу шлуночкову тахіаритмію.

Через пароксизмальну природу СВТ результати ЕКГ можуть бути нормальними, і подальше обстеження пацієнта повинне включати 24- або 48-годинну оцінку з монітором Холтера.

ЕКГ пацієнта з ВПВ-синдромом
Тахікардія із механізмом re-entry

3. Лабораторні методи обстеження

Лабораторне обстеження повинне включати рівень тиреотропного гормону, загальний аналіз крові та основну метаболічну панель, з урахуванням вимірювання натрійуретичного пептиду типу В та серцевих ферментів у пацієнтів з відомими або підозрюваними захворюваннями серця.   

Пароксизмальна тахікардія симтоми та діагностика

Лікування

1. Швидке короткотривале або ургентне лікування

Вузький комплекс QRS.  Більшість пацієнтів із СВТ мають вузький комплекс QRS без ознак попереднього збудження.  Метою лікування є уповільнення частоти та перехід у синусовий ритм за рахунок підвищення рефрактерності або блокування АВ-вузла.  Це досягається за допомогою вагусних прийомів, медикаментозної або електрокардіоверсії. 

Прийом Вальсальви застосовується з різних причин, включаючи припинення СВТ. Він стимулює барорецептори  в дузі аорти, що призводить до підвищення парасимпатичного тонусу, який блокує АВ вузол.  Маневр Вальсальви ефективний від 20% до 50% у гемодинамічно стабільних пацієнтів.

Прямий масаж каротидного синуса може досягти того ж результату, але, як правило, його слід уникати у пацієнтів старшого віку, що мають підвищений ризик розвитку атеросклерозу сонної артерії. Контакт обличчя з холодною водою  може також спричинити брадикардію та припинення СВТ, явища, відомого як дайвінг-рефлекс.

Фармакологічне лікування

Якщо нефармакологічні маневри неефективні, фармакотерапія є наступним напрямком лікування. Через швидкий початок, високу ефективність та короткий період напіввиведення (близько 10 секунд) аденозин рекомендується застосовувати як препарат першої лінії. Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, такі як верапаміл та дилтіазем, та бета-блокатори, такі як метопролол, можуть  досягти більш тривалого блокування АВ-вузла порівняно з аденозином і може бути використаний гостро.  Зокрема, верапаміл настільки ж ефективний, як і аденозин (приблизно на 90%) у припиненні SVT, що залежить від вузлів. Аденозин має вищий рівень незначних побічних ефектів, а верапаміл – вищий рівень індукованої гіпотонії;  проте обидва засоби безпечні та ефективні, і один засіб можна використовувати, якщо другий неефективний.

Оскільки ці ліки можуть збуджувати тканину передсердь або шлуночків і спричиняти фібриляцію передсердь, брадикардію або рідко нестійку шлуночкову тахікардію, слід проводити кардіомоніторинг, доступний під час введення ліків.

Пацієнтам із синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта можна гостро застосовувати аденозин, блокатори кальцієвих каналів або дигоксин, але їх не слід застосовувати довгостроково, оскільки ці АВ-вузлові блокуючі агенти можуть посилити провідність по додатковому шляху, провокуючи фібриляцію шлуночків.

Якщо пацієнт клінічно нестабільний (наприклад, змінений психічний статус, біль у грудях, гостра серцева недостатність, гіпотонія, шок), йому показана негайна електрокардіоверсія. Однак, навіть у цих випадках висока ефективність і швидкий початок дії аденозину може  заслуговують на його використання в якості лікування першої лінії, при цьому кардіоверсія застосовується лише тоді, коли аденозин неефективний

Надшлуночкову тахікардію із розширеними комплексами важко відрізнити від шлуночкової тахікардії.  У гострих умовах слід припускати шлуночкову тахікардію, особливо у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю.  Аденозин є безпечним та ефективним для діагностики та лікування при недиференційованій регулярній ширококомплексній тахікардії. Якщо це шлуночкова тахікардія, швидше за все, на неї це не буде впливати, і слід вводити прокаїнамід, аміодарон або соталол.Якщо пацієнт залишається нестабільним, показана кардіоверсія.

2.  Довгострокове лікування

Якщо частота та інтенсивність епізодів ПСВТ є досить серйозними, щоб заслужити більш тривале лікування, варіанти включають фармакологічне лікування або абляцію катетером. Оскільки не існує рандомізованих контрольованих досліджень, що порівнюють ці підходи, вибір лікування  повинен базуватися на уподобаннях пацієнта.

Фармакологічне лікування. Якщо епізоди СВТ трапляються рідко, але тривають більше однієї години, може бути ефективним підхід «таблетки в кишені».  Пацієнти самостійно вживають необхідні дози негідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів, бета-блокаторів або антиаритмічних засобів.

Для пацієнтів з частішими епізодами обмежені дані свідчать про те, що негідропіридинові блокатори кальцієвих каналів або бета-блокатори можуть модифікувати провідність через АВ вузол і зменшити кількість та тривалість епізодів тахікардії. Антиаритмічні засоби класу Ic флекаїнід та пропафенон пригнічують провідність через  додаткового шляху (AVRT) та придушення епізодів у більшості пацієнтів. 

Ліки класу Iа хінідин, прокаїнамід та дизопірамід рідше застосовуються через їх помірну ефективність та несприятливий та проаритмогенний ефект.  Препарати класу III аміодарон, соталол та дофетилід ефективні, але вони можуть мати несприятливі наслідки і їх слід вводити за погодженням з кардіологом.

Катетерна абляція є ефективним варіантом лікування першої лінії для багатьох пацієнтів з пароксизмальною тахікардією. Загалом, абляція пропонується пацієнтам з рецидивуючими СВТ, незважаючи на фармакологічне лікування, або тим, хто не хоче приймати ліки тривалий час.  Абляція катетером є стандартом лікування для дітьми старшого віку із симптоматичним СВТ, хоча фармакологічна терапія залишається методом лікування першої лінії для новонароджених та немовлят.

Джерела

  1. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT)
  2. Understanding Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT)
  3. Diagnosis and Management of Common Types of Supraventricular Tachycardia – American Family Physician
  4. Paroxysmal Atrial Tachycardia – Diagnosis, Causes and Treatment | LearntheHeart.com
Підписатися
Сповістити про
0 Коментарі
Вбудовані Відгуки
Переглянути всі коментарі
0
Ми любимо ваші думки, будь ласка, прокоментуйте.x
()
x
Догори