Кашель є захисним рефлексом, який виконує нормальну фізіологічну функцію очищення дихальних шляхів від надмірного секрету залоз.
У типовий день сімейний лікар бачить принаймні одного пацієнта з кашлем. Лікування хронічного кашлю є проблемою для клініциста. Зазвичай його визначають як кашель, який зберігається довше 8 тижнів, і це найпоширеніший симптом у дорослих, які звертаються за медичною допомогою в амбулаторних умовах. Хронічний кашель, за приблизною оцінкою експертів, спостерігається у приблизно 40% населення.
Традиційно прийнято розділяти верхні та нижні дихальні шляхи, причому верхні дихальні шляхи були доменом отоларинголога, а нижні дихальні шляхи – пульмонолога. Недавнє дослідження, яке показало високу частку пацієнтів із бронхіальною астмою та співіснуючим алергічним ринітом, відкрило шлях для теорії “одних дихальних шляхів”, згідно з якою запальний процес, що охоплює всі дихальні шляхи, можна розглядати як основний механізм виникнення порушень, що починаються від носоглотки і поширюються на найбільш дистальні відділи легенів.
Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами
Дійсно, медіатори запалення у нижніх дихальних шляхах підвищені у пацієнтів з постназальним стіканням, бронхіальною астмою з варіантом кашлю та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ). Оскільки етіологія хронічного кашлю може виникати з будь-якої точки трахеобронхіального дерева, часто необхідний мультидисциплінарний підхід, при цьому лікар, що надає первинну медичну допомогу, координує свою роботу з відповідними направленнями до отоларинголога, пульмонолога або обох, якщо потрібно. Додаткові фахівці, також важливі для роботи з пацієнтом, включають гастроентеролога, алерголога та імунолога, невролога та логопеда.
Кашльовий рефлекс складається з 3 компонентів: аферентної ланки, нервового центру та еферентної ланки.
Трійчастий, глософарингеальний та блукаючий нерви забезпечують аферентні шляхи для рецепторів кашлю; блукаючий за допомогою своїх глоткових, верхніх гортанних та легеневих гілок забезпечує переважну більшість цих рецепторів.
Рецептори розташовані по всьому дихальному шляху від глотки до кінцевих бронхіол, причому найбільша концентрація знаходиться в гортані, трахеї та в зоні біфуркації більших бронхів.
Причини хронічного кашлю
Етіологічні чинники хронічного кашлю численні і можуть включати як патологію носа та носоглотки до дистального бронхіального дерева. Очевидні причини, такі як куріння та прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), можна легко встановити з анамнезу.
Проспективні дослідження показали, що 3 умови становлять причину хронічного кашлю у 92-100% імунокомпетентних пацієнтів, що не палять, із нормальними рентгенографічними дослідженнями грудної клітки. У порядку частоти виникнення вони такі:
- Синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах (UACS), який раніше називали синдромом постназального стікання;
- Бронхіальна астма;
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
Ці 3 стани складають те, що називається патогенною тріадою хронічного кашлю.
Четвертою етіологією, яка заслуговує на увагу, є неастматичний еозинофільний бронхіт (НАЕБ), який є відносно поширеним, легко діагностується та лікується, і його слід враховувати на початку діагностичної оцінки.
Інший спосіб класифікації етіологічних чинників кашлю полягає у проведенні розмежування між кашлем через еозинофільні захворювання дихальних шляхів (астма та НАЕБ) та нонеозинофільним хронічним кашлем.
Еозинофільні захворювання дихальних шляхів мають запалення дихальних шляхів внаслідок еозинофілів, яке можна діагностувати за допомогою підвищеного рівня еозинофілів у мокроті та підвищеного рівня оксиду азоту на видиху. Вони також пов’язані з хорошою реакцією стероїдів.
Лікар, який зосереджується на діагностиці та лікуванні цих станів, може дуже успішно лікувати хронічний кашель.
Причини гострого кашлю
Хоча гострий кашель від застуди, як правило, є тимчасовим і незначним, він може загрожувати життю, якщо спричинений більш серйозним станом (наприклад, застійна серцева недостатність, пневмонія, легенева емболія). Отже, першим кроком у лікуванні гострого кашлю є клінічне визначення, чи викликаний він потенційно серйозною хворобою чи одним із різноманітних станів, що не загрожують життю (наприклад, інфекція верхніх дихальних шляхів, бронхіт, легка астма).
Оскільки застуда є основною причиною гострого кашлю, корисно наголосити на важливості виявлення гострих назальних симптомів. Оскільки визначення звичайної застуди та гострого бронхіту схожі, діагностику гострого бронхіту не слід проводити, якщо не виключено застуду. Перед діагностикою гострого бронхіту також слід виключити інші причини, оскільки часто гіпердіагностика призводить до поліпрагмазії і необґрунтованого призначення антибіотиків.
Кашель: інші причини
На безліч інших причин припадає решта 5-10%. Вони включають наступні:
- Бронхоектатична хвороба;
- Бронхіоліт;
- Бронхогенна карцинома;
- Хронічна аспірація;
- ХОЗЛ;
- Застійна серцева недостатність;
- Стороннє тіло дихальних шляхів;
- Інтерстиціальна хвороба легенів;
- Нервово-м’язові розлади;
- Кашлюк;
- Психогенний кашель;
- Саркоїдоз;
- Трахеоезофагеальна нориця;
- Туберкульоз;
- Дивертикул Ценкера.
Діагностика
1. Аналіз анамнезу
Опис пацієнтом характеру або часу кашлю має обмежене діагностичне значення. Якщо пацієнт приймає інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), лікування слід припинити, щоб визначити, чи є ліки причиною (краще не скасовувати повністю антигіпертензивну терапію, а замінити ліки на блокатори рецепторів до ангіотензину). Кашель, спричинений інгібітором АПФ, зазвичай припиняється протягом двох тижнів після припинення прийому ліків.
Також важливо визначити, чи є пацієнт справжнім курцем. Відмова від куріння майже завжди успішно усуває кашель протягом чотирьох тижнів. Якщо у пацієнта важке ХОЗЛ, кашель може зберігатися після відмови від куріння. Якщо постійний кашель викликаний загостренням ХОЗЛ, слід розглянути призначення антибіотиків або кортикостероїдів.
Історія хвороби також важлива для з’ясування того, чи проживає пацієнт у тій місцевості, де поширені захворювання, які можуть спричинити кашель (наприклад, туберкульоз); має системні ознаки захворювання (наприклад, лихоманка, пітливість, втрата ваги); або має в анамнезі онкопатологію, туберкульоз або синдром набутого імунодефіциту.
2. Рентгенографія ОГК
Якщо рентгенологічні результати виявляють відхилення від норми, лікування залежить від конкретного результату. У разі виявлення пухлиноподібної маси пацієнт повинен отримати комп’ютерну томографію грудної клітки (КТ), бронхоскопію або трансторакальну тонкоголкову аспірацію і, можливо, позитронно-емісійну томографію.
Результати, що відповідають застійній серцевій недостатності, повинні супроводжуватися серцево-судинним обстеженням і, можливо, емпіричною спробою діурезу.
Більшість пацієнтів із хронічним кашлем здорові рентгенологічно.
Кашель – лікування
Для дорослих із нормальними рентгенологічними результатами грудної клітки та в анамнезі відсутністю куріння автори рекомендують наступне тестування та лікування різних причин хронічного кашлю:
- Синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах: Лікувати конкретну причину, якщо вона виявлена; в іншому випадку застосовуйте емпіричне лікування інтраназальним стероїдом або антигістамінним препаратом першого покоління або деконгестантом.
- ГЕРХ: Лікуйте емпірично медикаментозно антирефлюксною терапією. Якщо поліпшення не спостерігається, розгляньте можливість додаткового тестування за допомогою зондового тесту рН, езофаграми або манометрії.
- Бронхіальна астма: емпіричне лікування може включати інгаляційні кортикостероїди та модифікатори лейкотрієну або системні стероїди.
- Неастматичний еозинофільний бронхіт: виявлення еозинофілів у мокротинні та лікування інгаляційними кортикостероїдами.
Комітет АССР рекомендує пацієнтам із гострим кашлем від застуди отримувати антигістамінні засоби / деконгестант першого покоління або нестероїдні протизапальні, якщо немає протипоказань (наприклад, глаукома, доброякісна гіпертрофія передміхурової залози, гіпертонія, ниркова недостатність, шлунково-кишкові кровотечі, застійна серцева недостатність). Вони також настійно рекомендують не використовувати неседативні антигістамінні препарати нового покоління, оскільки вони неефективні.
Антибіотики рідко ефективні при гострому кашлі і не призначаються при звичайній застуді, гострому бронхіті, астмі, легких загостреннях хронічного бронхіту, пов’язаних з курінням, або впливі подразників навколишнього середовища. З іншого боку, антибіотики будуть ефективними при таких станах, як пневмонія, синдром кашлю у верхніх дихальних шляхах при бактеріальному синуситі та кашлюку, якщо давати їх на початку захворювання, а також при загостренні бронхоектатичної хвороби та важкому хронічному бронхіті в курців, які мають серйозну обструкцію повітроносних шляхів.
