Кропив’янка – поширений стан, який виявляється та лікується в умовах первинної медичної допомоги.
Вважається, що кропив’янка та ангіоневротичний набряк Квінке мають схожі патофізіологічні механізми, адже в основі лежить вивільнення гістаміну та інших медіаторів з тучних клітин та базофілів. Різниця між цими двома станами полягає в тому, чи є тучні клітини в поверхневому шарі дерми, що призводить до розвитку кропив’янки, чи в глибших шарах дерми та підшкірної клітковини, що викликає набряк Квінке. Часто наголошують на залученні імуноглобуліну Е (IgE) у процес вивільнення гістаміну, але причиною можуть бути також неімуноглобулінові та неімунологічні активації тучних клітин.
Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами
Брадикінін-опосередковане збільшення судинної проникності є ще однією причиною набряку Квінке, пов’язаного із прийомом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Хронічна кропив’янка може мати серологічний аутоімунний компонент у деяких пацієнтів, включаючи антитіла до IgE та високоафінні рецептори до IgE. Однак точний механізм дії та значення цих антитіл залишаються незрозумілими.
Етіологія
Виявлено декілька причин кропив’янки. У пацієнтів з гострим захворюванням часто можна виявити тригери кропив’янки, хоча специфічний тригер і виявляється лише у 10-20 % хронічних випадків.
Загальні тригери включають алергени, харчові псевдоалергени (продукти харчування або харчові добавки, що містять гістамін або які можуть спричинити безпосереднє вивільнення гістаміну, наприклад, полуниця, помідори, консерванти та барвники), отрута комах, ліки або інфекції.
Кропив’янка може бути спричинена алергічними реакціями на ліки, особливо антибіотики, та безпосередньою дегрануляцією тучних клітин, що викликана деякими ліками, включаючи аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, радіоконтрастні барвники, міорелаксанти, опіати та ванкоміцин.. Фізичні подразники (наприклад, тепло, холод, вібрація, тиск) та фізичні вправи або інші фактори, що підвищують температуру тіла (холінергічна кропив’янка), також можуть спричинити кропив’янку у деяких пацієнтів, ймовірно, через пряму активацію тучних клітин .
Інфекції є найпоширенішою причиною кропив’янки у дітей. До інфекційних агентів, які часто можуть викликати кропив’янку, належать різні віруси (наприклад, риновірус, ротавірус, вірус Епштейн-Барр, гепатит А, гепатит В , гепатит С, вірус простого герпесу, вірус імунодефіциту людини), бактерії (наприклад, збудниики інфекції сечовивідних шляхів, стрептокок, мікоплазма, Helicobacter pylori) та паразити.
Патогенез
Кропив’янка є результатом вивільнення гістаміну, брадикініну, лейкотрієну С4, простагландину D2 та інших вазоактивних речовин з тучних клітин та базофілів у дермі. Ці речовини викликають екстравазацію рідини в дерму, що призводить до виникнення висипу.
Сильний свербіж шкіри є результатом викиду гістаміну в дерму. Гістамін є лігандом для двох зв’язаних з мембраною рецепторів, рецепторів Н1 та Н2, які присутні у багатьох типах клітин. Активація рецепторів гістаміну H1 на клітинах ендотелію та гладких м’язів призводить до збільшення проникності капілярів. Активація Н2-рецепторів гістаміну призводить до артеріолярної та венулярної вазодилатації.
Цей процес спричинений кількома механізмами. Алергічна відповідь IgE типу I ініціюється антиген-опосередкованими імунними комплексами IgE, які пов’язують і зшивають рецептори Fc на поверхні тучних клітин і базофілів, викликаючи тим самим дегрануляцію з вивільненням гістаміну. Алергічна відповідь II типу опосередковується цитотоксичними Т-клітинами, викликаючи відкладення імуноглобулінів, комплементу та фібрину навколо кровоносних судин. Це призводить до уртикарного васкуліту. Захворювання імунного комплексу типу III пов’язане із системною червоною вовчаком та іншими аутоімунними захворюваннями, що викликають кропив’янку. Деякі дані свідчать про те, що рівень вітаміну D має зворотну кореляцію з тяжкістю хронічної кропив’янки.
Кропив’янки, опосередковані комплементом, включають вірусні та бактеріальні інфекції, сироваткову хворобу та реакції переливання крові. Реакції уртикарної трансфузії виникають, коли алергенні речовини в плазмі донорського препарату крові реагують з попередніми антитілами IgE у реципієнта. Деякі препарати (опіоїди, векуроній, сукцинілхолін, ванкоміцин та інші), а також радіоконтрастні засоби викликають кропив’янку через дегрануляцію тучних клітин за допомогою механізму, не опосередкованого IgE. Кропив’янка від нестероїдних протизапальних препаратів може бути опосередкованою IgE або внаслідок дегрануляції тучних клітин. При цьому може спостерігатися значна перехресна реактивність серед нестероїдних протизапальних препаратів у викликанні кропив’янки та анафілаксії.
Фізичні кропив’янки, при яких певний фізичний стимул викликає кропив’янку, включають негайну кропив’янку під тиском, кропив’янку із затримкою тиску, холодову кропив’янку та холінергічну кропив’янку. Є також так звані ідіопатичні кропив’янки. На сьогоднішній день не існує надійного тесту, який би точно визначив, чи є хронічна кропив’янка аутоімунною чи ні у конкретного пацієнта.
Анамнез
Інформація про історію попередньої кропив’янки та тривалість висипу та свербежу корисна для класифікації кропив’янки як гострої, рецидивуючої або хронічної.
Для хронічної або періодичної кропив’янки важливо знати про попередні причинні фактори та ефективність різних методів лікування.
Слід також спитати про такі чинники, як спека, холод, тиск, фізичні навантаження, сонячне світло, емоційний стрес або хронічні захворювання (наприклад, гіпертиреоз, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, поліміозит, амілоїдоз, поліцитемія, лімфома та інші злоякісні новоутворення).
Запитайте також про інші захворювання, які можуть спричинити свербіж (зазвичай без висипу), такі як цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, первинний біліарний цироз або інші дерматологічні розлади (наприклад, екзема, контактний дерматит).
Для гострої кропив’янки важлива інформація про наступне:
- Нещодавньо перенесене захворювання або його ознаки (наприклад, лихоманка, біль у горлі, кашель, ринорея, блювота, діарея, головний біль) ;
- Застосування лікарських засобів, включаючи пеніциліни, цефалоспорини, сульфати, діуретики, аспірин, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), йодиди, броміди, хінідин, хлорохін, ванкоміцин, ізоніазид, протиепілептичні засоби та інші агенти ;
- Внутрішньовенне введення контрастних речовин;
- Подорожі (ймовірне захворювання на амебіаз, аскаридоз, стронгілоїдоз, трихінельоз, малярія);
- Їжа (наприклад, молюски, риба, яйця, сир, шоколад, горіхи, ягоди, помідори);
- Нові парфуми, фарби для волосся, миючі засоби, лосьйони, креми або одяг;
- Вплив нових домашніх тварин, пилу, цвілі, хімічних речовин або рослин;
- Вагітність (зазвичай кропив’янка виникає в останньому триместрі і зазвичай проходить спонтанно незабаром після пологів);
- Вплив сонця чи холоду;
- Фізичне навантаження.
Фізикальне обстеження
Кропив’янка характеризується блідими, припіднятими над поверхнею шкіри папулами, що пальпуються, можуть бути лінійними, кільцевими або дугоподібними. Ці ураження виникають на будь-якій ділянці шкіри і, як правило, є тимчасовими та мігруючими. Вони часто відокремлюються ділянками нормальної шкіри, але можуть швидко зливатися, утворюючи великі ділянки еритематозних, піднятих ушкоджень, які бліднуть від фізичного тиску.
Може виникнути дермографізм (уртикарні ураження, спричинені легкими подряпинами).
Слід обов’язково звертати увагу на відокремлені уртикарні ураження, які є болючими, тривалими (довше 36-48 год) або екхімотичними. Також на уртикарні ураження, після яких виявляється залишкова гіперпігментація або екхімози після одужання.
Важливо не пропустити наявність системних ознак або симптомів, зокрема лихоманки, артралгій, артриту, змін маси тіла, болю в кістках або лімфаденопатії
Іктеричність склер, збільшення печінки або болючість її при пальпації може свідчити про гепатит або холестаз.
Діагностичні заходи
При гострій кропив’янці лабораторні дослідження, як правило, не показані. Анамнезу хвороби та даних фізикального обстеження має бути достатньо для постановки діагнозу.
Для хронічної або рецидивуючої кропив’янки основні лабораторні дослідження повинні бути підкріплені ознаками та симптомами. Але можуть включати розгорнутий аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів, рівень гормонів щитовидної залози – тиреотропний гормон та рівень антинуклеарних антитіл з метою виявлення можливих причин кропив’янки.
Як правило, біопсія не потрібна для діагностики класичної кропив’янки. Однак при підозрі на уртикарний васкуліт (кропив’янка, що триває> 24 год із залишковою депігментацією; значний біль, а також свербіж), слід виконати біопсію вогнища ураження та направити в патологічну лабораторію для пошуку лейкоцитокластичного васкуліту.
Лікування
Методи лікування кропив’янки однакові для дорослих та дітей. Основою лікування є уникнення виявлених тригерів. Також рекомендується уникати вживання аспірину, алкоголю та НПЗЗ, а також уникати носіння тісного одягу, оскільки це може погіршити симптоми. Якщо уникнути тригера неможливо, тригер не ідентифікований або необхідне полегшення симптомів, незважаючи на уникнення тригера, H1-антигістамінні препарати є фармакотерапією першого ряду.
Антигістамінні Н1-блокатори другого покоління, такі як лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин та левоцетиризин, відносно не дають седативний ефект у стандартних дозах і дозують один раз на день.
Антигістамінні препарати H1 першого покоління, такі як димедрол, гідроксизин, хлорфенірамін та ципрогептадин, діють швидше, а в деяких випадках мають парентеральні форми. Однак вони вимагають більш частого дозування та мають більше несприятливих наслідків, включаючи седацію, сплутаність свідомості, запаморочення, порушення концентрації уваги та зниження психомоторних показників. Через антихолінергічні побічні ефекти антигістамінні препарати першого покоління слід з обережністю застосовувати пацієнтам старшого віку. Індивідуальні реакції на даний антигістамінний препарат різняться, і немає вагомих доказів того, що певний антигістамінний препарат є кращим за інші. Перш ніж розпочати терапію, слід обговорити з пацієнтами потенційні побічні ефекти.
Лікування гострої кропив’янки
Антигістамінні препарати другого покоління є ліками першої лінії для лікування гострої кропив’янки. У деяких випадках для контролю симптомів їх можна титрувати до двох, а то й чотирьохкратного перевищення норми. При застосуванні вищих доз існує більша ймовірність побічних ефектів.
Якщо симптоми недостатньо контролюються за допомогою антигістамінних препаратів H1 другого покоління, можливо додати Н2- гістаміноблокатори, таких як циметидин, фамотидин та ранітидин. У важких випадках кортикостероїди, такі як преднізон або преднізолон (0,5-1 мг) на кг на добу) можуть додаватися протягом 3-10 днів для контролю симптомів.
Якщо є системні симптоми, особливо коли виявлений тригер пов’язаний з анафілаксією, може бути доцільним призначати автоін’єктори адреналіну в достатній кількості, щоб пацієнт мав один для дому, один для роботи чи школи та один для перебування в автомобілі, якщо це доречно. Пацієнтам слід проводити спостереження через два-шість тижнів для оцінки успішності та толерантності лікування.
Лікування хронічної кропив’янки
Сучасні рекомендації пропонують поетапний підхід до лікування хронічної ідіопатичної кропив’янки. Як і при гострій кропив’янці, першим кроком є Н1-антигістамінні препарати другого покоління. Для поліпшення контролю симптомів препарат слід дозувати щодня, а не за необхідності. Американська академія алергії, астми та імунології та Американський коледж алергії, астми та імунології рекомендують, якщо лікування першої лінії недостатньо, в якості другого кроку реалізацію однієї або декількох з наступних додаткових стратегій:
- антигістамінний препарат H1 другого покоління може бути призначений у дозі, що у два-чотири рази перевищує звичайну;
- може бути доданий інший H1-антигістамінний препарат другого покоління;
- вночі можуть додаватися антигістамінні препарати першого покоління;
- можуть бути додані Н2-антигістамінні препарати;
- можливо додати антагоністи лейкотрієнових рецепторів, такі як монтелукаст та зафірлукаст, особливо у пацієнтів з непереносимістю НПЗЗ або холодовою кропив’янкою.
Якщо симптоматичний контроль все ще не досягнутий, третім етапом є додавання і титрування високоефективних антигістамінних препаратів. Це гідроксизин або трициклічний антидепресант доксепін (володіє помітно більшим антигістамінним ефектом, ніж димедрол). Четвертий крок – звернення до субспеціаліста щодо використання імуномодулюючих засобів. Існує ряд таких засобів, але дані про ефективність при хронічній кропив’янці для більшості в кращому випадку слабкі. Для контролю загострення хронічної кропив’янки іноді використовують 3-10-денну терапію кортикостероїдами (преднізон або преднізолон до 1 мг на кг на добу); тривале використання не рекомендується через несприятливі наслідки.
Після належного контролю симптомів лікарі повинні розглянути можливість послідовного припинення лікування. Емпіричні елімінаційні дієти не рекомендуються. Якщо виявлено основну причину хронічної кропив’янки, слід лікувати стан або направити пацієнта до відповідного субспеціаліста.
