Псоріаз – це хронічне ураження шкіри, яке часто пов’язане із системними проявами, особливо артритом. За приблизними оцінками, він вражає 2% дорослого населення лише в США, поширеність приблизно однакова серед чоловіків і жінок. Псоріаз може розвинутися в будь-якому віці, але початок, швидше за все, у період від 15 до 30 років. Клінічний перебіг непередбачуваний Індивідуальна та ретельно контрольована терапія може мінімізувати захворюваність та покращити якість житт
Це хронічний мультисистемний, запальний розлад. Пацієнти з псоріазом мають генетичну схильність до захворювання, яке найчастіше проявляється на шкірі ліктів, колін, волосистої частини голови, попереково-крижовій ділянці, ділянці між сідничними м’язами і головці статевого члена.
Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами
Чинники ризику та етіологія
Приблизно в однієї третини хворих на псоріаз є родич першого ступеня, що страждає на це захворювання. Дослідження свідчать про багатофакторний спосіб успадкування. Багато стресових фізіологічних та психологічних подій та факторів навколишнього середовища пов’язані з початком та погіршенням стану.
Пряма травма шкіри може спровокувати псоріаз (феномен Кебнера). Стрептококова інфекція рото глотки може також спровокувати цей стан або погіршити його перебіг за наявності. У дослідженнях не було продемонстровано, що зараження вірусом імунодефіциту людини викликає псоріаз, але може посилити наявне захворювання. У міру прогресування інфекції псоріаз часто погіршується.
Куріння збільшує ризик розвитку псоріазу та його тяжкості. Ожиріння, вживання алкоголю та зловживання ним також пов’язані з псоріазом.
Патофізіологія
Псоріаз – це складна, багатофакторна хвороба, на яку, схоже, впливають генетичні та імунно-опосередковані компоненти. Це підтверджується успішним лікуванням псоріазу за допомогою імуномодулюючих біологічних препаратів.
Патогенез цієї хвороби до кінця не з’ясований. Існує безліч теорій щодо ініціаторів процесу захворювання, включаючи інфекційний епізод, безпосередню травму шкіри та стресову життєву подію. У багатьох пацієнтів явного пускового механізму взагалі не існує.
В ході гістологічних досліджень було виявлено суттєву міграцію лейкоцитів до дерми та епідермісу, що призводить до утворення характерних псоріатичних бляшок. Зокрема, епідерміс інфільтрується великою кількістю активованих Т-клітин, які здається, здатні викликати проліферацію кератиноцитів. Це підтверджується гістологічним дослідженням та імуногістохімічним фарбуванням псоріатичних бляшок. В одному звіті підраховано, що у пацієнта з 20% площі поверхні тіла, ураженого ураженнями псоріазу, близько 8 мільярдів Т-клітин, що циркулюють у крові, порівняно з приблизно 20 мільярдами Т-клітин, розташованих у дермі та епідермісі бляшок псоріазу.
Багато клінічних особливостей псоріазу пояснюються великим виробленням запальних медіаторів (наприклад, фактор некрозу пухлини-α [TNF-α], інтерферон-гамма, інтерлейкін -12). Цікаво, що підвищений рівень TNF-α корелює із спалахами псоріазу.
Основними гістологічними знахідками у зразках ураженої шкіри хворих на псоріаз є набряк судин через поверхневе розширення кровоносних судин та змінений епідермальний клітинний цикл. Епідермальна гіперплазія призводить до неправильного дозрівання клітин.
Цитологія кон’юнктивальних відбитків продемонструвала високу частоту сквамозної метаплазії, нейтрофільні скупчення та зміни ядерного хроматину у хворих на псоріаз.
Клініка
Симптомами псоріазу можуть бути:
- Раптова поява на шкірі численних невеликих ділянок червоного кольору із надмірною десквамацією
- Біль (особливо при еритродермічному псоріазі та в деяких випадках травмованих бляшок або в суглобах, уражених псоріатичним артритом)
- Свербіж (особливо при висипному, гутатному псоріазі)
- Дистрофічні нігті
- Довготривалі висипання з недавніми проявами болю в суглобах
- Біль у суглобах без видимих шкірних проявів
Шкіра майже завжди уражається перед очима. Очні дані спостерігаються приблизно у 10% пацієнтів. Найпоширенішими очними симптомами є почервоніння та сльозотеча через кон’юнктивіт або блефарит.
Неокулярні симптоми пов’язані з висипом та псоріатичним артритом. Висип може приносити дискомфорт, свербіти або навіть боліти. Псоріатичний артрит може викликати скутість рухів, біль, пульсацію, набряк або болючість суглобів. Найчастіше уражаються дистальні суглоби, такі як пальці рук, ніг, зап’ястя, коліна і щиколотки.
Цей діагноз, як правило, клінічний, і базується на наявності типових еритематозних лускатих плям, папул та бляшок, які часто сверблять і іноді болючі. Псоріаз протікає в декількох різних клінічних формах. Біопсія рідко потрібна для підтвердження діагнозу.
Приблизно у 90 відсотків постраждалих пацієнтів спостерігається пляшковий псоріаз, який характеризується чітко визначеними круглими або овальними бляшками, які відрізняються за розміром і часто зливаються. Ураження виникають на розгинальних поверхнях рук, ніг, шкіри голови, сідниць і тулуба.
Дані фізикального обстеження
Результати фізикального обстеження залежать від типу наявного псоріазу.
Найпоширенішими шкірними проявами є десквамація епітелію, еритематозні плями, папули та бляшки (іноді в літературі вказується «лососевий колір»). Як правило, спочатку утворюються макули, які прогресують до макулопапул і в кінцевому підсумку добре розмежованих, некогерентних, сріблястих бляшок, що перекривають глянсову однорідну еритему. Площа ураження шкіри різниться залежно від форми псоріазу.
Типи псоріазу
Хронічний стаціонарний псоріаз (psoriasis vulgaris) є найпоширенішим видом псоріазу. Ураження виявляють на шкірі голови, розгинальних поверхонь кінцівок, статевих органів, пупка, попереково-крижової та ретроаурикулярної ділянок.
Бляшковий псоріаз характеризується підвищеними над поверхнею шкіри запаленими ураженнями, покритими сріблясто-білою лусочкою, найчастіше на розгинальних поверхнях колін, ліктів, шкіри голови та тулуба.
Краплеподібний псоріаз представлений у вигляді невеликих лососево-рожевих папул діаметром 1-10 мм, переважно на тулубі, які можуть бути вкрити лусочками. Він часто з’являється раптово, через 2-3 тижні після інфекції верхніх дихальних шляхів, викликаних бета-гемолітичним стрептококом групи А.
Зворотний псоріаз виникає на згинальних поверхнях кінцівок, у пахвових западинах, паху, під грудьми та в шкірних складках. Характеризується гладенькими запаленими ураженнями без утворення бляшок через підвищену вологість ураженої ділянки.
Пустульозний псоріаз представляє собою стерильні пустули, що з’являються на долонях і підошвах або дифузно. Пустульозний псоріаз може циркулювати через еритему, гнійнички, а потім масштабуватися. Дифузний варіант називають варіантом фон Зумбуша, який супроводжується лихоманкою вираженим погіршенням загального стану на додаток до поширеного пустульозного ураження шкіри. Акродерматит Hallopeau вважається формою пустульозного псоріазу, який вражає кисті і ноги. Він може виявитися стійким до місцевих та інших методів терапії.
Еритродермічний псоріаз проявляється як генералізована еритема, біль, свербіж; існують також різні гнійничкові форми. Зазвичай він охоплює майже всю поверхню тіла та може супроводжуватися лихоманкою, ознобом, переохолодженням та зневодненням, спричиненими ураженням великої поверхні тіла. Пацієнтам із важким пустульозним або еритродермічним псоріазом може знадобитися госпіталізація. У пацієнтів літнього віку з еритродермічним псоріазом може спостерігатися серцева нестабільність та гіпотонія через масивне судинне шунтування шкіри.
Псоріаз шкіри голови вражає приблизно 50% пацієнтів. Він представляє собою еритематозні підняті бляшки із сріблясто-білими лусочками на шкірі голови.
Псоріаз нігтів може спричинити ямки на нігтях, які часто стають потовщеними та жовтуватими; це вважається найпоширенішою знахідкою нігтів. Масляні на вигляд плями, спричинені екзоцитозом лейкоцитів під нігтьовою пластиною, вважаються найбільш специфічною знахідкою нігтів при псоріазі. Нігті можуть відділятися від нігтьового ложа через паракератоз дистального нігтьового ложа. Псоріатичні нігті можуть не відрізнятися від грибкових нігтів, і в той же час можуть бути більш схильними до розвитку оніхомікозу через відділення нігтів.
Псоріатичний артрит вражає приблизно 10-30% пацієнтів із шкірними симптомами. Зазвичай артрит виникає на суглобах кистей і стоп, а іноді – у великих суглобах. Він викликає скутість, біль і прогресуюче пошкодження суглобів.
Псоріаз ротової порожнини може характеризуватись білуватими ураженнями на слизовій оболонці порожнини рота, які, здається, щодня змінюються у ступені вираженості; він також може проявлятися як тяжкий хейлоз, який поширюється на навколишню шкіру, перетинаючи червону облямівку губ.
Еруптивний псоріаз охоплює верхню частину тулуба та верхні кінцівки. Найчастіше це спостерігається у пацієнтів молодшого віку.
Очні прояви
На додаток до шкірних проявів, псоріаз може також вражати повіки,, кон’юнктиву або рогівку і спричиняти очні прояви, включаючи ектропіон та трихіаз, кон’юнктивіт та гіперемію кон’юнктиви, а також сухість рогівки з точковим кератитом та розплавленням рогівки .
Блефарит – найпоширеніша офтальмологічна знахідка при псоріазі. Можуть розвинутися еритема, набряки та псоріатичні бляшки, що може призвести до рубцевого ектропіону, трихіазу та навіть втрати тканини повіки.
Хронічний неспецифічний кон’юнктивіт досить поширений і зазвичай розвивається у зв’язку з ураженням краю повіки. Псоріатичні бляшки можуть поширюватися від повіки до кон’юнктиви. Хронічний кон’юнктивіт може призвести до симблефарону, сухого кератокон’юнктивіту та трихіазу. Також можна спостерігати вузловий епісклерит та ураження кінцівок, що нагадують фліктенули.
Ураження рогівки спостерігається порівняно рідко. Найпоширеніша знахідка – точковий кератит. Можуть виникати нитки, потовщення епітелію, періодичні ерозії, васкуляризація, виразки та утворення рубців. Васкуляризація має тенденцію бути поверхневою, периферичною.
Зазвичай передній увеїт можна побачити у поєднанні з псоріатичним артритом. Гострий псоріатичний увеїт має тенденцію бути двостороннім, тривалим і важчим, ніж увеїти непсоріатичної етіології.
Діагностика
Діагноз псоріазу клінічний. Диференціація псоріатичного артриту від ревматоїдного артриту та подагри може бути полегшена відсутністю типових лабораторних результатів для цих станів. Однак можливе перекриття інших артритних синдромів.
Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження можуть включати:
- Результати тесту на ревматоїдний фактор (РФ) негативні.
- Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) зазвичай нормальна (за винятком пустульозного та еритродермічного псоріазу).
- Рівень сечової кислоти може бути підвищений при псоріазі (особливо при гнійничковому псоріазі), що може ускладнити диференційну діагностику з подагрою
- Рідина з пустул стерильна з нейтрофільним інфільтратом.
- Необхідне також виключення грибкової інфекції .
Якщо розпочинається системна терапія, рекомендовано розглянути можливість отримання базових лабораторних досліджень ( тобто розгорнутий аналіз крові, азот сечовини крові / креатинін, функціональні печінкові проби, панель гепатиту, скринінг на туберкульоз [TB] та тест на вагітність).
Псоріаз – лікування
Тяжкість перебігу захворювання від легкої до помірної
Цих пацієнтів часто можна успішно лікувати за допомогою місцевої терапії, яка включає кортикостероїди, аналоги вітаміну D, тазаротен та інгібітори кальциневрину. Менш поширеними засобами є нелікарські зволожуючі засоби, саліцилова кислота та антралін.
Кортикостероїди
Кортикостероїди для місцевого застосування часто використовуються для лікування псоріазу. Жодні дослідження безпосередньо не порівнювали окремі місцеві кортикостероїди, але систематичні огляди дійшли висновку, що більш потужні засоби покращують симптоми псоріазу. Місцеві побічні ефекти є загальними і включають атрофію шкіри, подразнення та порушення загоєння ран. Можуть також виникати системні ефекти, особливо при тривалому курсі високоефективних засобів. Діти піддаються підвищеному ризику системних ефектів через більш високе відношення площі поверхні тіла до ваги. Більшість рекомендацій щодо лікування рекомендують поступово зменшувати дозування місцевих кортикостероїдів після покращення симптомів, але симптоми часто повертаються через тижні або місяці після припинення лікування.
Аналоги вітаміну D
Аналоги вітаміну D кальципотрієн та кальцитріол використовуються як монотерапія або в поєднанні з фототерапією для лікування псоріазу у пацієнтів, які мають від 5 до 20 відсотків ураженої поверхні тіла. Ці засоби мають повільніший початок дії, але більший інтервал без захворювань, ніж місцеві кортикостероїди. Кальципотрієн та кальцитріол, як правило, добре переносяться. Повідомлялося про серйозні побічні ефекти, такі як гіперкальціємія та пригнічення паратиреоїдного гормону, при застосуванні надтерапевтичних доз та у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Тазаротен є тератогенним місцевим ретиноїдом. Побічні несприятливі ефекти (наприклад,, свербіж, печіння) є загальними явищами, і ними можна керувати за допомогою нанесення на другий день або використання місцевих кортикостероїдів та зволожувачів. Тазаротен настільки ж ефективний, як і кортикостероїди для місцевого застосування, для полегшення симптомів псоріазу, але він пов’язаний з більш тривалим інтервалом без рецидивів.
Схвалені інгібітори кальциневрину такролімус та пімекролімус для застосування в пацієнтів старше двох років. Загалом вони покращують симптоми з меншою атрофією шкіри, ніж місцеві кортикостероїди, і вважаються першою лінією лікування псоріазу на обличчі та згинальних поверхнях кінцівок. Такролімус ефективніший за пімекролімус у зменшенні симптомів псоріазу.
Важкий перебіг
Пацієнти з більш важким перебігом псоріазом, в яких ураження охоплює більше 5 відсотків площі тіла або зачіпає руки, ноги, обличчя або статеві органи, як правило, отримують фототерапію в поєднанні із системною терапією. Системна терапія включає метотрексат, циклоспорин, ацитретин та біологічну терапію. Агенти другого рівня включають азатіоприн, гідроксисечовину, сульфасалазин, лефлуномід, такролімус та тіогуанін. Дані не підтверджують використання системних кортикостероїдів у хворих на псоріаз.
Метотрексат застосовується для лікування псоріазу вже більше 50 років та не схвалений для застосування дітям, хворим на псоріаз.
Циклоспорин забезпечує швидке полегшення симптомів, але численні побічні ефекти та взаємодії препаратів виключають тривале застосування. Циклоспорин не дозволений для використання у дітей.
Ацитретин – це пероральний ретиноїд із повільним початком приблизно від трьох до шести місяців. Ацитретин є тератогенним, і побічні ефекти включають ураження слизової шкіри, гіперліпідемію та підвищений рівень ферментів печінки. Ацитретин є більш ефективним у поєднанні з фототерапією.
Біологічна терапія все частіше застосовується при лікуванні псоріазу середнього та важкого ступеня та при псоріатичному артриті. Інгібітори фактору некрозу пухлин, що використовуються при лікуванні псоріазу та псоріатичного артриту, включають адалімумаб, етанерцепт та інфліксимаб. Етанерцепт часто застосовують разом з метотрексатом. З біологічних методів лікування інфліксимаб дає найшвидшу клінічну відповідь.
Устекінумаб пригнічує інтерлейкіни та є найновішим засобом для лікування псоріазу. У клінічних випробуваннях він добре переносився, але дані про довгострокову ефективність та безпеку обмежені.
